出  處:中國醫藥研究叢刊

出版年度:中華民國98年12月 第28期

作  者:蔡文興

單  位:中國醫藥研究發展基金會


 

心身症引起之消化道疾病探析

蔡文興

台北市立聯合醫院中醫內科主任

    

心身症(Psychosomatic disorders),是指以心理爲病因引起病理生理和病理形態學改變的軀體疾病。心身疾病,早在我國中醫學就有記載,即喜、怒、憂、驚、悲、思、恐七情的心理因素的發病的主要因素。心身疾病發病機理從神經生理、神經內分泌、神經免疫等進行研究。引起消化道之相關疾病常見有胃、十二指腸潰瘍、胃痙攣、潰瘍性結腸炎、腸躁症、精神性(心因性)厭食等病症。從藥物治療談情志引起消化道疾病之相關研究,大量臨床及文獻報道證實,半夏瀉心湯是治療消化性潰瘍的有效方劑;

中藥治療腸燥症的臨床試驗,以痛瀉要方加減治療評估,此篇研究論文是由Alan Bensoussan5位雪梨市醫療人員合力撰寫,刊登JAMA之「另類與輔佐醫學研究」專刊中。其特徵除了遵照西方臨床試驗準則外,亦嘗試比較「辨證論治」及「標準化」中藥治療的優劣。整體情狀由病人評估亦明顯改善(P=0.007)由胃腸科醫師評估(P=0.002)。病人自覺中藥治療明顯地降低(P=0.03)腸躁症對日常生活干擾程度。個別中藥治療組療效並未比標準化中藥組佳。作者結論中藥治療似乎對某些腸躁症病人有改善症狀之療效。

 

關鍵詞:心身症七情、胃潰瘍、潰瘍性結腸炎、腸躁症、精神性厭食

 

   

心身疾病(Psychosomatic disorders),是指以心理、社會因素爲重要病因引起有一定病理生理和病理形態學改變的某些軀體疾病。故與神經症等是有區別的。心身疾病,早在我國中醫學就有記載,即喜、怒、憂、驚、悲、思、恐七情的心理因素的發病的主要因素。近代心身疾病,是19世紀20年代由心身醫學提出的心身疾病的概念的基礎上發展起來的。

 

   

病因和主要研究

由多種因素聯合作用所致。

一、病因:

(一)心理因素:即生活事件。如家庭、經濟、生活、職業、工作、子女、夫妻等引起各種心理因素。

(二)社會因素:一般包括社會、環境、文化等。如空氣污染、居住擁擠、交通繁雜、噪音干擾、環境衛生不佳、人際關係等因素。

(三)生物學因素:遺傳、性格、體型和文化、教育、教養等素質也有一定關係。

二、仲介機理的研究

有關心身疾病發病機理,是什麽情緒和心理因素會引起身體各系統的疾病?現在從神經生理、神經內分泌、神經免疫等進行研究。

 ()神經生理機理的研究:心理社會因素的壓力可傳入腦內,若主觀認爲是

    恐懼的資訊,就會引起驚恐、焦慮或憤怒。這種恐懼心理又對大腦功能産

    生不良影響,以至導致功能障礙,當心理反應時,交感神經中樞興奮,通

    過網狀結構向下傳遞,可引起總體性交感神經反應,多而導致血壓上升、

    全身代謝增強、胃腸道抑制等。如副交感神經活動亢進時,上述的功能活

    動起著相反作用。因此長期持續的心理反應能使交感和副交感的對立統一

    出現失調。

 ()神經內分泌機理的研究:內分泌系統具有使身體適應環境的作用,下丘

    腦垂體激素有調節腎上腺、甲狀腺等激素的作用。心理因素能改變激素體

    內濃度,因而影響所有的代謝過程,如高度緊張或抑鬱狀態時,血液兒茶

    酚胺含量增高,一旦這種因素多次反復,可引起腎上腺素和去甲腎上腺素

    分泌持續增高,激素體內濃度的改變影響代謝過程。經過回饋作用,促使

    神經遞質更新率,兒茶酚胺增高,增強大腦皮質的興奮性,可使整個功能

    的穩定性改變,從而可導致心身疾病的産生。

 ()免疫機理的研究:中樞神經系統與免疫有密切關係。心理因素影響激素

    的分泌,從而可使免疫功能降低而引起疾病。例如支氣管哮喘和部分癌症

    病人在病前多有心理因素的既往史。

三、引起消化道之相關疾病

胃、十二指腸潰瘍、胃痙攣、潰瘍性結腸炎、腸躁症、精神性(心因性)厭食等。

1.胃和十二指腸潰瘍:胃瘻管實驗指明,心理因素可改變胃液分泌,如憤怒、緊張、驚慌和憎恨等心理因素往往使胃酸增加,而抑鬱、苦悶或焦慮等胃液減少。火災、洪水、空襲和地震等造成的心理影響,常可引起應激性胃潰瘍。在通常情況下喪偶、離婚、恐懼、失敗等因素與消化性潰瘍的發生也有一定關係。這些心理因素都可導致迷走神經興奮,從而使胃液酸度增高,引起潰瘍疾病。

2.腸躁症 (irritable bowel syndrome, IBS)IBS的病因和發病機制尚不十分清楚。一般認為IBS屬多因素的生理心理疾病。IBS的病理生理學基礎主要是胃腸動力和內臟感知異常,而造成這些變化的機制尚未完全闡明。已知心理社會因素與IBS發病有密切關系。近年來已注意到腸道急性感染後在易感者可引起IBS。腦-腸軸(brain-gut axis) 神經-內分泌調節功能失調以及影響該調節功能的腸道免疫系統的異常,近年已受到重視。

3.厭食症 (或稱神經性厭食症 anorexia):厭食症是精神性的疾病,主要發生在十多至三十歲的年輕女性,但也有約十分之一的患者為男孩和年輕男子。其他年齡層或因職業需要而要維持體重的人也有可能產生,如演員、舞者、模特兒、騎師等有都較高的罹患率,此病患者多出現於較富裕的家庭,延續時間可長達幾個月至數年不等。徵狀包括:A.患者對身材和體重過份重視,已成為對自己評價的標準。他們對肥胖極端恐懼,有很強的慾望想要減輕體重。減肥成為他們的一種習慣,就算患者的體重已是過輕,但仍然把減肥掛在口邊。B.厭食症病患者會吃得很少或只喝飲料,接著強迫自己拒絕進食、過度劇烈運動、服用瀉藥及利尿劑、自我催吐等。C.短期間內體重急遽減輕,使體重降至標準體重的7585%以下。D.患者通常仍維持正常的作息活動,並且否認飢餓及疲倦虛弱。E.長期下來造成腸胃功能衰竭,一吃就吐,無法進食。F.低血壓、心跳減慢、掉髮、骨質疏鬆、指甲脆弱、臉色蒼白或臘黃、畏寒、體質極差,而女性更有機會月經失調或暫停。成因:A.患者對身體形象的認知有所扭曲偏差。不滿於自己的體型,因而產生求美多於健康的錯誤節食觀念。B.因職業關係必須長期保持苗條。C.在家庭及感情上受到和身體胖瘦有關的壓力。D.可能是遭逢生活上的巨變,無法承受突如其來的壓力;或可能在心埋上長期困擾,不能消除,終而轉化為嚴重的健康問題。E.性激素分泌失調。

4.潰瘍性結腸炎:是一種原因不明的結腸黏膜和黏膜下層發炎疾病,發炎反應的過程會因喪失結腸黏膜上皮細胞的連續性而導致潰瘍,發炎部位多發生在直腸及乙狀結腸,但也可能發生在全大腸。較常發生在24-40歲的年輕人,偶而也有到老年才發病;女性罹病率略多於男性。大多數病患在治療緩解後會再復發而成為慢性,甚至有致癌的危險性。病因:A.患者的大腸桿菌比正常人能產生較多粘連素,因此可能較會附著在大腸粘膜細胞上而造成傷害。B.與食物過敏有關,大部分患者對牛奶過敏。C.吸煙、口服避孕藥的使用者。D.家族中有一等親的親屬罹病則相對罹病機會較高,目前的研究發現與人體白血球抗原(HLA)及第六條染色體有相關。E.免疫力降低及情緒壓力大。身體會出現的症狀:A.腹瀉並經常合併解出黏液和血液。B.直腸便血。C.腹絞痛、腹脹、腹部壓痛。D.貧血。E.噁心、嘔吐。F.食慾減低、體重減輕、白蛋白偏低。G.發燒。H.其他腸道外表現:皮膚對光過敏反應、結節狀紅斑、眼睛葡萄球炎、關節炎、原發硬化性膽道炎等。

 

從藥物治療談情志引起消化道疾病之相關研究

1.大量臨床及文獻報道證實,半夏瀉心湯是治療消化性潰瘍的有效方劑。該方出自《傷寒論》,由半夏、乾薑、黃芩、黃連、人參、炙甘草、大棗組成。根據中醫組方原理,將半夏瀉心湯拆方分爲辛開藥組(半夏、乾薑)、苦降藥組(黃芩、黃連)、甘補藥組(人參、炙甘草、大棗),並進行交互組合以組成辛開苦降藥組、苦降甘補藥組、辛開甘補藥組、辛開苦降甘補組(全方組)。結論:半夏瀉心湯能夠促進潰瘍病竈肉芽組織的良好生長,促進潰瘍病竈表面黏膜的生長覆蓋,從而達到促進潰瘍癒合、降低癒合後潰瘍復發的治療作用。拆方分析顯示,半夏瀉心湯方甘補組藥物在促進潰瘍癒合、降低癒合後潰瘍復發方面發揮著主要作用,而全方組則表現出最佳效果,不僅印證了張仲景組方用藥的合理性和科學性,也爲進一步認識中醫“辛開苦降甘補法”的作用機制提供了一定的實驗依據。這一結果,對於指導臨床治療消化性潰瘍中醫用藥以及新藥開發也有一定的參考價值。

2.中藥治療腸躁症的臨床試驗【1】:

     此篇研究論文是由澳洲雪梨市Western Sydney Macarthur大學,衛生學   

 

院輔佐醫學研究科的Alan Bensoussan5位雪梨市醫療人員合力撰寫,刊登於19981111日美國頂尖醫學雜誌JAMA之一期「另類與輔佐醫學研究」專刊中。其特徵為遵循西方醫學療效評估之「臨床試驗」準則,包括「以隨機分配、雙盲、及使用安慰劑對照組」,進行研究,以避免偏差(bias or prejudice),提高科學信服力。

 

本篇除遵照西方臨床試驗準則外,亦嘗試比較「辨證論治」及「標準化」中藥治療的優劣。結合西方臨床試驗及中醫「辨證論治」之原理,雖似言之有理,但在「辨證」分型後,當然所需樣本數相對地提高,才有可能對不同的證型與安慰劑之間的差別達到統計上的意義,避免第二型差誤(type II error)。

此研究所列20種中要多為中醫脾、胃用藥,例如「痛瀉要方」(防風、白朮、白芍、陳皮)四味藥即皆在其中。痛瀉要方原名「白朮芍藥散」,在中國大陸即有用於「腸躁症」的臨床報導。除此方外,作者似乎有自行加減配伍,非固守典籍成方。例如此20種中藥含有「藿香正氣散」中的「藿香、茯苓、厚朴、陳皮、炙甘草、炮薑、白朮」等8味藥,卻少了後者所含之「半夏麯、桔梗、白芷、大腹皮、紫蘇」等5味藥。藿香正氣散已有文獻報導有「腸胃解痙作用」。另外,「健脾丸」中「白朮、木香、黃連、甘草、茯苓、陳皮」

 

6味藥亦出現在此20味藥中,但健脾丸另有「砂仁、麥芽、肉荳蔻、山楂、山藥、神麯、人參」等諸味藥。健脾在中醫治療上用於健脾消食、理氣和中、滲濕止瀉、大便溏瀉等。

    另值得注意的是:此篇的「個別中藥治療」是由中醫藥師做辨證論治,但絲毫未描述此組病人有幾種證型?其證型判準依據為何?其對症下藥的個別方味為何?可算是其瑕疵之一。

    腸躁症唯一常見的功能性腸道疾病,目前尚無可靠的藥物治療法。此研究即在試驗中藥對腸躁症是否有效益。病人由澳洲雪梨市2家教學醫院及5間腸胃科開業診所徵求而得,共有116位符合公認的「腸躁症」診斷標準羅馬診斷要項(the Rome criteria),以「隨機分配、雙盲、及安慰劑對照組」方式進行臨床試驗。病人分為三組:個別中藥治療(即辨證論治)組38位、標準化中藥治療組43位與安慰劑組35位,在3家中醫藥診所接受治療。病人每天3次,每次口服5顆膠囊,連續16週。其間由一位中醫藥師及一位胃腸科醫師評估情況,病人、中、西醫師皆不知受試者的組別。

結果評量包括下列5項:腸道症狀量表及整體情狀改善情形,由病人及胃腸科醫師分別評估;另外,因腸躁症而干擾日常生活的程度,由病人自行評估。結果顯示:中藥治療兩組病人相較於安慰劑組,其腸道症狀量表有明顯的改善,不管是由病人自行評估(P=0.03)或由胃腸科醫師(P=0.001)評估皆然。整體情狀由病人評估亦明顯改善(P=0.007)由胃腸科醫師評估(P=0.002)亦復如此。病人自覺中藥治療明顯地降低(P=0.03)腸躁症對日常生活干擾程度。個別中藥治療組療效並未比標準化中藥組佳。然而,治療結束14週後的追蹤評估,只有個別化中藥治療組尚維持症狀改善的情況。作者結論:中藥治療似乎對某些腸躁症病人有改善症狀之療效。

 

 淺論《傷寒雜病論》之建中湯2

東漢張仲景所著之《傷寒雜病論》,一共載有三個建中湯。即大建中湯、小建中湯、黃芪建中湯。大建中湯由飴糖18g、人參9g、蜀椒3g、乾薑6g

成;小建中湯由桂枝、生薑各9g,白芍18g,大棗12g,飴糖30g

炙甘草6g組成;小建中湯再加黃芪,即爲黃芪建中湯。

      建中,就是建立中焦脾胃之氣。脾胃之氣有二:一爲脾胃之陽氣,一爲脾胃之陰氣。脾胃之陽氣虛,則陰氣盛;脾胃之陰氣虛,則陽氣旺。兩者均可導致脾胃運納失常,氣機受阻,升降倒置。因此,談建中,必分陰陽二氣。上述三個建中湯,是建立脾胃之陽氣,還是脾胃之陰氣呢?筆者認爲,大建中湯是建立脾胃之陽氣,小建中湯和黃芪建中湯既建立脾胃之陽氣,又建立脾胃之陰氣,只是以前者爲主而已。從上述方劑之組成來看,大建中湯乃純爲溫中補虛、緩急止痛之方劑;小建中湯和黃芪建中湯雖然都以甘溫爲主,皆有溫中補虛、緩急止痛之功,但由於方內有甘酸之藥,所以尚有補益脾胃陰氣之作用。

      既然上述三方都有溫中補虛、緩急止痛之效用,爲何仲景不只出一方,而要出三個方呢?這是由於脾胃陽虛在程度上有輕重之別的緣故。可以這樣說:大建中湯溫中散寒、緩急止痛之力比小建中湯和黃芪建中湯均強。因爲大建中湯是仲景專爲中陽虛弱、陰寒內盛而上逆所致的「心胸中大寒痛,嘔不能飲食。腹中滿,上沖皮起,出現有頭足,上下痛而不可觸近」和因此而蟲動者設,所以方中重用飴糖甘溫入脾,溫中補虛、緩急止痛爲主;人參甘溫扶正,乾薑辛溫,溫中散寒,和胃止嘔爲輔;更用辛熱之蜀椒者,走串上下,逐寒溫胃,殺蟲止痛,又牽制飴糖之甘膩也。小建中湯和黃芪建中湯,亦屬溫中補虛、緩急止痛之劑,但由於方中有白芍之酸苦微寒,故溫中散寒之力,則不如大建中湯。所以然者,以白芍破陰凝而佈陽和也。因爲如此,故仲景溫陽,往往不用白芍,如桂枝去芍藥湯、桂枝附子湯、苓桂朮甘湯等,即是。

       「傷寒二三日,心中悸而煩者,小建中湯主之。」心脾氣血不足,故用小建中湯之甘溫建中,甘酸微苦寒以瀉木邪。「傷寒陽脈澀,陰脈弦,法當腹中急痛,小建中湯主之。」爲太陰裏虛寒爲主,故《傷寒雜病論》用上方,取甘溫補中,甘酸緩急止痛。「產後腹中痛,小建中湯主之。」此乃產後血虛,脾胃陽氣不足。因此,仲景用小建中湯之甘溫以補虛祛寒,甘酸緩急止痛,滋陰益血。「虛勞裏急,悸衄,腹中痛,夢失精,四肢痠痛,手足煩熱,咽乾口燥,小建中湯主之。」此爲陰陽俱虛,寒熱錯雜之證。黃芪建中湯之主治,與小建中湯相同,只是偏重於補氣而已。因此,其主治應尚有短氣、自汗、身重、脈大而弱等。

《內經》云:“勞則溫之”,《傷寒雜病論》准此而立小建中湯和黃芪建中湯以療虛損諸疾。因爲虛損大多陰陽俱虛,氣血津液皆虧,臟腑不足,但補陽,則傷陰;只滋陰,則傷陽。用建立中州而灌四旁之上二方,則無弊矣!

 

 

 

參考文獻

1.       Bensoussan, A., TalleyN.J., Hing, M., Menzies, R., Guo, A., Ngu M. Treatment of irritable bowel syndrome with Chinese herbal medicine: a randomized controlled trial. [see comments]. JAMA. 1998; 280:1585-9. 

2.      陳國華,淺論《傷寒雜病論》之建中湯,中國中醫藥報,2004

 

 

諮詢專線:886-2-2823-6412 ∣ 傳真:886-2-2823-6412 ∣ 郵政劃撥帳號:19122421 ∣ eMail:ctmd01@gmail.com