出  處:中國醫藥研究叢刊

出版年度:中華民國98年12月 第28期

作  者:陳嘉聖、彭文煌、林耀東、邱勇嘉、陳紀方、謝明村

單  位:中國醫藥研究發展基金會

 

腸胃功能障礙:大腸激躁症

陳嘉聖1 彭文煌2 林耀東3 邱勇嘉2 陳紀方2 謝明村2

1霧峰澄清醫院

2中國醫藥大學 藥學院 中國藥學研究所

 

   

 

    大腸激躁症(IBS)是一種常見的下消化道功能性異常之疾病,臨床表現為腹痛、腹瀉、排便習慣或頻率改變,糞便形狀改變,持續或間歇發作為其特點。其病因可能是自律神經無法發揮其功能,中醫典籍無大腸激躁症之病名,僅能從「腹痛」、「泄瀉」、「便秘」病名上辯證論治。

    IBS之診斷依羅馬準則III,在過去12個月中,至少有12(不須連續)發生腹痛或不適,且包含:腹部不適於解便後緩解、解便頻率改變、糞便型態改變(其中兩項特徵)。中醫辯證論治:肝鬱脾虛證以痛瀉要方加味主之、肝腸氣滯證以柴胡厚朴湯主之、腸道津虧證以一貫煎加減主之、濕熱阻滯證以半夏瀉心湯加減主之、寒濕困脾證以厚朴溫中湯主之、脾氣虛弱以參苓白朮散主之、脾腎陽虛證以四神丸加減主之。

 

關鍵詞:大腸激躁症、IBS、中西醫藥、中醫辯證分型


 

   

    大腸激躁症(Irritable bowel sydrome IBS)是臨床上常見的腸胃道功能性異常(functional abdominal disorders)所表現出來的證候群。其症狀包括便秘、腹瀉、腹痛、脹氣、腹脹、排便習慣改變、解便不完全的感覺,或糞便中出現黏液(1)。幾乎每個人都曾經經歷過上述症狀之其中一或是數種症狀。尤以最近經濟不景氣、受失業之苦、放無薪假、股市不振、內心煩躁,致壓力表現在生理不適的各種症狀。最近胃腸科門診常聽到求診患者主訴:便秘、腹瀉,或是肚子痛等腸胃證狀;有患者根本沒有亂吃食物,卻一天上廁所六七次,有者則一直便秘六七天都無法正常排便,肚子脹得難受。然而當上述症狀有一起且一再出現,持續存在,且嚴重困擾生活時,它就會被認定是一種功能性胃腸障礙疾病-大腸激躁症。

    大腸激躁症雖不會致命,但因迄至目前尚無非常有效之治療藥物,所以很少被治療,且終其一生都會出現,或持續進展。一般而言,大腸激躁症患者之解便習慣無一定之準則,有時便秘、有時腹瀉,或有時在某一短期時間內同時發生這兩種症狀。大腸激躁症並非器質性病變(orgnic abdominal disorders),因其症狀無法由形態學和生化異常改變,有具體的病灶來解釋;更無法由病理或是生理學來闡明。其病名過去曾使用:過敏性結腸炎、神經性結腸炎、痙攣性大腸、結腸功能絮亂、黏液性大腸炎,但現已不用,統一命名為大腸激躁症。

 

   

大腸激躁症因根據不同定義、不同時間或不同地區之研究,其盛行率常有所差異,從5%65%不等;發生率則為1%36%不等,其差異性相當大。世界各地流行病學統計資料差界很大之主因為無統一診斷標準,致無精確率之報告,且本病大部份僅在門診治療,甚至有的根本未就診,致資料不易蒐集統計。依Thompson等人研究英國人因腹痛求診之問題比例,及Bi-Zhen等人對中國人所做研究,顯示大腸激躁症之各種症狀中,困擾東西方人之症狀及比率,相當類似。又有學者依1992年於羅馬所訂定大腸激躁症之診斷標準,針對美國人之研究結果,其盛率於女性為14.5%,男性為7.7%

一、大腸激躁症之臨床表現

        典型的大腸激躁症病人,臨床表現在數月或數年間斷出現水樣腹瀉,常在清晨或早餐後腹瀉加重,在排泄三、四次帶大量黏液的稀便後,整天都不會再出現不適。只有少數的患者是一整天,或只在夜間腹瀉。另一典型的患者,臨床表現出慢性腹痛及便秘,腹痛可發生在結腸的任何部位,以左下腹為多見,這種下腹部的疼痛在排便後會緩解。有的患者還的覺得腹部脹得不舒服,尤以飯後飽脹、背痛、胃灼熱感、厭食、噁心、軟弱、疲乏、胸悶、心悸、失眠、多汗等症狀。總而言之,大腸激躁症之典型症狀為:腹痛於解便後緩解,腹痛開始時大便較稀軟,腹痛開始時腸道蠕動較頻繁,腹脹,解出黏液,便秘,感覺解不乾淨等

二、大腸激躁症之病因及致病機轉

1 、西醫論述:

大腸激躁症之病因及致病機轉尚未完全闡明,目前尚無定論,於嬰幼兒及兒童時期即有犯此病之病例,是與遺傳有關,或是與後天環境有關,尚待進一步研究。從青壯年乃至老年人都可患此病,但至老年時始初者則罕見。以下為可能誘發大腸激躁症之原因。

精神因素:由於精神因素影響自主神經功能,引起胃腸運動和分泌功能失

常。IBS病人常伴有焦慮、恐懼、神經質、妄想、對抗等精神異常。從抗憂鬱劑等精神治療劑可部份緩解IBS腹痛和排便習慣改變等症狀可推測之

壓力狀態:壓力(stress)可影響神經、內分泌系統和自主神經系統,導致胃腸運動和分泌功能變化。半數IBS病人首發病前遭遇壓力事件,超半數IBS病人因壓力事件而加重。成人常見有突發意外事件、恐癌症及家庭婚姻關係變化、兒童則見於家庭不和、父母離異或病故、暴力事件、或學習上負面事件等

感染:部分腸道感染如細菌性痢疾、阿米巴、蛔蟲症的患者,在原發病治癒後發生IBS症狀。可能原因是感染改變了腸道對各種刺激的反應,或抗感染使用抗生素不當,腸內菌群失調所致。

胃腸道激素IBS病人於餐後腹痛可能與膽囊收縮素(CCK)有關。餐後CCK分泌延遲可能是餐後胃結腸反射推遲的機制。又有學者研究推測IBS病人結腸黏膜P物質含量增加可能是腹瀉機制之一;受壓力後有一些胃腸激素的釋放,主要是VIP5-HT和腦啡肽的釋放增加

飲食因素:麥類、穀類、奶製品、果糖等常誘發或加重IBS症狀。但IBS患者迄目前尚未證實與何種特定食物有關。

2、中醫論述

中醫無大腸激躁症之病名,在中醫IBS屬於「腸鬱」。散見於中醫學「腹痛」、「泄瀉」、「便秘」等門類典籍中。中醫認為該病係由內傷情志、外感六淫、調養不當,或稟賦不足等原因,導致肝氣鬱滯、疏泄不利、肝脾不和、升降失調、濕濁阻滯、腸氣機不暢、傳導失司而發病。

內傷情志:鬱怒傷肝,肝失疏泄,氣滯不通,或逆犯脾,或下迫大腸,

腹痛則瀉,瀉後痛緩;思慮傷脾,脾虛失運,水濕內阻,腹脹腹鳴,大便

不暢。

外感寒濕:感受寒濕之邪,由表入裏,侵及脾胃,寒濕困阻,或濕鬱化熱,脾胃升降失司,清濁不分,阻於中焦,氣滯不通,腹部脹痛,大便秘結或腹瀉不爽。

調養不當:飲食不節,勞倦過度,或過服苦寒燥熱傷胃腸之食品,損傷脾胃之氣,致脾胃運化及通降功能失常,水為濕,殼為滯,濕阻化熱,內蘊於腸,氣機不暢,腹脹痞滿,便秘不暢。

稟賦不足:先天稟賦不足,素體脾虛,腎陽虧虛,命門火衰。脾虛則氣血化源不足;腎氣失充則腎氣虛;命門火衰則脾失溫煦。而脾氣更虛,脾腎陽氣虧虛,氣化不利,水濕內蘊,下注,而為腹部脹滿冷痛,大便冷秘或泄瀉不爽。

三、大腸激躁症之診斷

迄今IBS沒有嚴格、實用、敏感、特異的診斷標準,臨床醫師面臨IBS之診斷挑戰,是如何分析患者之症狀,並分析其類型。於1978Manning Criteria指出六種IBS比結構性腹部疾病更常出現之症狀:解便後腹痛減輕開始腹痛時,大便變軟開始腹痛時,解便次數較頻繁腹脹解出黏液感覺大便解不乾淨。

1、    診斷標準

以腹痛、腹脹、腹瀉及便秘為主訴,伴有全身性神經官能症狀。

一般情況良好,無消瘦及發熱,系統體檢僅發現腹部壓痛。

多次糞常規及培養(至少3次)均陰性,糞潛血試驗陰性。

X光線鋇劑灌腸檢查無陽性發現,或結腸有激躁現象。

纖維結腸鏡部分患者結腸運動亢進,無明顯黏膜異常,組織學檢查基本正常。

血尿便常規正常,血況正常。

無痢疾、血吸蟲等寄生蟲病史,試驗性治療無效。

2、羅馬準則IIRome II Criteria):

1999年,一群對IBS有高度研究興趣之胃腸專家,針對以Manning CriteriaRome Criteria為依據,制定了羅馬準則IIRome II Criteria)。此即成為目前最廣泛被接受及應用之診斷標準。在過去12個月中,至少有12週(不須連續)發生腹痛或不適,且至少包含以下兩種特徵:

腹部不適於解便後緩解

  解便頻率改變

  糞便形態改變

另有補充診斷標準,即在有症狀之時日或場合中,至少有四分之一時間發生以下一種或一種以上之症狀,而且可用來區分不同分型之IBS。這些症狀並非診斷所必需,但出現愈多,醫師對IBS之診斷就具有說服力:

異常之排便頻率(一天多於三次,或一週少於三次)

異常之糞便型態(硬塊或稀軟便,或水便)

異常之排便型態(極用力解便straining、急便urgency、或感到大便解不乾淨)

排出黏液

脹氣或感到腹脹

3、羅馬準則IIIRome III Criteria

2006年出版羅馬準則III,除依羅馬準則II當作診斷標準外,依最近發表的研究文獻,排便型態(stool form)是預測IBS主要排便習慣的最佳預測值。因此羅馬準則III是以排便的型態來分型:

便秘型(IBS-C):≥25%的糞便為硬便或塊狀且<25%為軟便或水便。

腹瀉型(IBS-D):≥25%的糞便為軟便或水便且<25%為硬便或塊狀

混合型(IBS-M):≥25%的糞便為硬便或塊狀且≥25%為軟便或水便

未分類型(IBS-U):不正常型態的糞便量不足,無法符合上述類型

4、鑒別診斷

 IBS必須與消化系統的器質性病變,婦科病(尤其是盆腔炎)、膽囊炎、胰腺炎、消化性潰瘍、慢性胃炎、腸蛔蟲症、感染性腹瀉及痢疾、結腸器質性病變、乳類不耐受症、泌尿系感染等進行鑒別診斷。值得注意的是,若患者出現以下現象,則為器質性疾病之警訊,必須進一步安排作適當之檢查。血便或由肛門排血體重減輕持續腹瀉最近才發現,且持續未緩解之腹脹貧血發燒

5、中醫證候

IBS中醫證候係依其證候:腹痛、便秘、腹瀉或腹瀉與便秘交替,及其他症狀如腹脹、噯氣、噁心、失眠、焦慮等作分型辨證

肝鬱脾虛證:

主證:情緒緊張或愛鬱惱怒時腹痛、泄瀉加重;大便溏而不爽,或

時溏時乾;胃納減少,食慾差;脘腹隱痛;胸脇或腹脹悶;

煩躁易怒。

次證:噯氣、吞酸;口苦咽乾;舌淡紅或淡胖有齒痕。

肝腸氣滯證:

    主證:腹痛作瀉、排便費力、肛門氣墜、便後便意未盡,腹部脹痛。

次證:脇肋脹痛、舌淡紅、苔薄白。

腸道津虧證:

主證:大便乾燥如羊屎,多日不便;腹脹作痛。

次證:口渴舌乾少津。

濕熱阻滯證:

主證:不瀉不爽、腹脹腸鳴;嘔噁納呆。

次證:肢體困重、口喝思飲。

寒濕困脾證:

主證:脘腹脹悶;腹痛便溏;舌淡胖、苔白膩。

次證:口膩納呆;泛噁欲嘔;口淡不渴;頭身困重;體胖。

脾氣虛弱證:

主證:舌質淡、脈細弱;體倦乏力;神疲懶言;大便不正常;食後

腹脹。

次證:口淡不渴,喜飲熱;口冷清涎;腹痛綿綿;噁心嘔吐;脘悶

腸鳴;面色萎黃;排便無力。

脾腎陽虛證:

主證:腹部冷痛;久泄久痢;畏冷肢涼。

次證:面色胱白;腰酸、膝軟;脈沉遲無。

四、大腸激躁症之治療

1、藥物治療

目前尚無公認可常規使用之藥物治療,不同藥物可能僅對特定症狀有效,且藥物僅侷限於短期使用,並應密切追蹤其效果及副作用。

治療以腹瀉為主之IBS:目的在於減少排便次數及急迫性,增加大便的硬度,可使用嗎啡衍生物,膽鹽結合劑、及抗憂鬱劑等。有些患者對鈣離子阻斷劑及抗副交感神經藥物有反應。Loperamide可延長小腸及整個腸道之傳遞時間,減少解便次數。

治療以便秘為主之IBS:逐步以高纖維飲食增加糞便體積,但可能

造成腸氣,應避免使用減緩胃腸蠕動之藥物,可使用高滲透壓物質:

鎂鹽、乙二醇(glycol)。

新藥治療IBS:近年來有關IBS患者於腸道神經叢及中樞神經系統

間存在著某種相關性,尤以serotonin5-HT)於腸道神經系統,可

調節分泌胃腸蠕動、血流及發炎。有5-HT3拮抗劑(alosetron,

ondansetron, granisetron)治療以腹瀉為主之IBS患者減輕腹痛,使

大便變硬,改善腹瀉,但療效僅限於女性,在男性患者無效。唯一

之副作用為便秘。另一新藥tegaserod為部分5-HT4促進劑,可治療

所有便秘型腸道激躁症之症狀,腹痛、腹部不適、脹氣及便秘。

2、中醫辨證論治

肝鬱脾虛證:方用痛瀉要方加味(炒白术,炒白芍,炒陳皮、防風、木香、甘草),腹痛甚者加延胡索、川棟子,便溏加炒蒼术,口苦咽乾加丹皮、梔子。本證與情緒有關,服藥同時必須心理疏導。

肝腸氣滯證:方用柴胡厚朴湯(柴胡、厚朴、茯苓、橘皮、紫蘇、

檳榔、生薑),便秘加炒枳殼、草決明,腹脹加木香,腹絞痛加白

芍、延胡索。

腸道津虧證:方用一貫煎加減(沙參、麥門冬、當歸、生地、枸杞

子、川棟子、草決明),腹痛加白芍,口乾加天花粉。

濕熱阻滯證:方用半夏瀉心湯(半夏、乾薑、黃連、黃芩、黨參、

炙甘草、煨木香),噁心加陳皮、竹茹,腹脹去黨參、甘草,加

厚朴、檳榔。

寒濕困脾證:方用厚朴溫中湯(厚朴、陳皮、木香、乾薑、草豆

蔻、茯苓、甘草),濕勝加澤瀉,脾虛加炒白术。

脾氣虛弱證:方用參苓白术散(黨參、白术、茯苓、山藥、白扁

豆、蓮子肉、桔梗、薏苡仁、炙甘草、陳皮),腹痛加乾薑,食後

腹脹加炒枳殼。

脾腎陽虛證:方用四神丸加減(破故紙、肉豆蔻、五味子、吳茱萸

、大棗、生薑),腹痛加高良薑,久瀉加訶黎勒,腰酸加熟地、牛膝。

 

   

胃腸功能障礙:大腸激躁症是中西醫臨床上常見且又迫切需要解決之疾病。臨床上必須作正確診斷,不同類型作不同層級之治療,尤其西藥要瞭解其藥理機制,如Alosetron對女性患者之腹痛、大便過硬、排便次數少及緊迫性有幫助,但在男性患者無此類似效果,且便秘為其副作用。中醫辨證論治,肝鬱脾虛證治法疏肝健脾,本病因長期腹瀉可伴陰津不足,不宜過用淡滲利濕之品;肝腸氣滯證治法理氣寬腸,本病不宜輕用大黃,以免轉為虛證;腸道津虧便乾,滋陰為主,苦寒藥不宜多用、久用;濕熱阻滯證治法燥濕清熱,本病屬邪屬之證,濕性黏滯,與熱邪膠結,易耗正氣,對苦寒、溫燥藥物要酌情調整;寒濕困脾證治法溫中除濕,本病與環境有關,服藥同時尚須注意防止寒冷潮濕;脾氣虛弱證治法補脾益氣,本病因脾氣虛用補益方屬正治,應注意補而不滯,適當佐以行氣開胃之品;脾腎陽虛證治法溫補脾腎,本病補陽時要注意陰中求陽,在補陰的基礎上補陽。總之,IBS雖不是什麼大病,但對患者會帶來相當大的困擾,患者之情緒、飲食應注意外,應及早求醫治療,維護健康。

 

 

參考文獻

1.陳肇真:Harrison’s內科學。合記圖書出版社,台北,1984p207

2.Thompson W, Longstreth G, Drossman D. Functional bowel disorders and  

 functional abdominal pain. Gut. 19994543-47.

3.Bi-Zhen W, Qi-Ying P. Functional bowel disorders in apparently healthy

  Chinese people. Chin J Epidemiol. 19889345-349.

4.李乾構等:常用中醫消化病學,人民衛生出版社,北京,2001

  pp527-546

5.陳玉龍等:小劑量抗憂鬱劑與聚乙二醇治療便秘型腸激躁症。中國心

  理衛生雜誌。2004(18)806-809

6.潘國宗等:現代消化病學。北京醫科大學,協和醫科大學聯合出版社,

 北京,1997p259

7.桂先勇等:胃腸肽在應激所致結腸動力絮亂中的作用。中華醫學雜

  誌。1997(1)31

8.陳貴廷等:最新國內外疾病治療標準。學苑出版社,北京,1992

  pp289-292

9.莊琇真等:腸躁症的最新觀念診斷與治療。基礎醫學。200823(9)

  278-285

10.朱文鋒等:中醫病證治法術語。中醫診斷學雜誌。1997(3)289-292

 

諮詢專線:886-2-2823-6412 ∣ 傳真:886-2-2823-6412 ∣ 郵政劃撥帳號:19122421 ∣ eMail:ctmd01@gmail.com