出  處:中國醫藥研究叢刊

出版年度:中華民國98年12月 第28期

作  者:張心寧、林胤谷

單  位:中國醫藥研究發展基金會

 

逆流性食道炎之中西醫證治概述

張心寧1  林胤谷1,2

1基隆長庚紀念醫院 中醫科 基隆 臺灣

2長庚大學 中醫學系 桃園 臺灣

 

   

 

台灣近年來隨著經濟的成長,飲食習慣和生活型態的改變,患有逆流性食道炎的人也跟著多起來。逆流性食道炎的發生是食道、胃和賁門功能等問題長期累積所造成,常見的症狀包括燒心感、泛酸、吞嚥困難、胃脘痞滿等,且會併發造成慢性咳嗽、氣喘等疾病,長期可能導致食道狹窄和癌病變。食道壓力測量、24小時食道pH監測和上消化道內視鏡檢查是診斷逆流性食道炎常用的方法。目前西醫常規治療有:改變生活習慣、制酸劑和質子幫浦抑制劑等藥物治療以及手術治療等。中醫認為逆流性食道炎的發生與胃、脾、肝三臟關係密切,其基本病機是肝氣犯胃、胃氣上逆。中醫對逆流性食道炎使用辨證論治方法來治療,中藥治療逆流性食道炎的有效率約70%-95%。中醫治療逆流性食道炎仍有相當大的發展空間,值得中醫界同道重視。

 

關鍵字:逆流性食道炎中醫吐酸辨證論治

 

 

   

逆流性食道炎(Gastro-esophageal reflux disease, GERD),是一種因賁門括約肌鬆馳,而致胃中酸性內容物返流至食道,造成食道發炎的一系列症狀。臨床表現可以從毫無症狀到足以影響生活品質,甚至增加罹癌的機率。逆流性食道炎在歐美國家是常見疾病,近年來臺灣地區因農業化的社會轉向工商型的社會,生活水準上升,隨之而來的是飲食習慣西化、作息不正常、工作及學業壓力增加,造成國人罹患也在逐年攀升中,在臺灣地區,其發生率從由十多年前的2%,到近年來已上升達9%-14.5%⑶⑷

逆流性食道炎以往較少被提及,但近年來因全民健保實施及胃鏡檢查的普及,發現它是許多慢性疾病的元兇,例如慢性支氣管炎、慢性咽炎、及支氣管哮喘等,Irwin等人的統計結果顯示,逆流性食道炎是造成慢性咳嗽的第三常見原因,約佔21%,僅次於鼻涕倒流 (41%)及氣喘 (24%),逆流性食道炎所造成的影響已漸漸受到醫界的注意和一般民眾的重視。

 

   

逆流性食道炎的成因

逆流性食道炎的產生是許多因素長期累積近造成的結果,包括食道本身之問題(如食道蠕動不佳)、胃所造成的問題(如幽門阻塞、胃或十二指腸潰瘍)和賁門功能低下。食道下段括約肌功能不全是造成賁門功能低下的根本原因,食道下括約肌的壓力至少要維持在1520毫米汞柱之間,才能有效防止胃液返流。在正常的情況下,當沒有吞嚥動作或是食道無蠕動時,食道下括約肌會放鬆,此時會有少許胃酸逆流,但是在嚥下唾液時,就會很快中和胃酸,不會對食道造成傷害; 但是在逆流性食道炎病人的身上,這種括約肌的鬆馳時間拉長,致使胃酸逆流而導致食道發炎、甚至是Barrett 食道和食道狹窄。最常見影響到賁門功能的因素有:橫膈疝氣(造成食道蠕動異常及增加胃中壓力)、肥胖(增加胃中壓力、胃食道壓力梯度、食道運動及感覺異常、及增加橫膈疝氣的機率); 此外,像高鈣血症,也會促進胃泌素 (gastrin)分泌而使胃中酸性增加,而抽菸、喝酒、巧克力、高油脂食品和某些藥物(女性荷爾蒙、氣喘藥物),也會降低食道下括約肌的壓力。

容易造成逆流性食道炎的各種因子

逆流性食道炎在種族和性別間有明顯差異,歐美士比東方人易得此病,男性較女性好發;年齡也是一項因素,四十歲以上的人容易發生,此外,肥胖(腹壓大)、抽菸、喝酒、嚼檳榔、喜歡喝咖啡、茶或吃油炸食品、情緒緊張、就寢前有進食習慣的人等皆容易增加罹患逆流性食道炎的機率;某些治療氣喘和高血壓的藥物或是類固醇、避孕藥,也會因為讓食道括約肌鬆馳或是增加胃中酸性而增加逆流性食道炎的危險性。

逆流性食道炎的臨床表現

流性食道炎常見的症狀包括燒心感、泛酸、噯氣、吞嚥困難、胃脘痞滿、腹脹、胸骨後灼熱、多涎沫、食物反芻等; 也可能造成慢性咳嗽、慢性咽喉炎、支氣管哮喘、中耳炎、鼻竇炎、阻塞性睡眠呼吸暫停症候群、吸入性肺炎、甚至肺膿瘍及特發性肺間質纖維化等疾病; 長期的食道炎症也可能導致食道狹窄及Barrett 食道,Barrett 食道是一種癌前病變,有Barrett食道病變之患者,每年有 0.5-0.75% 的機率得到食道癌,因此更須積極治療。

逆流性食道炎的診斷

在診斷方面,除了詳細審問病史外,可以做食道鋇餐X光攝影檢查、上消化道內視鏡檢查、胃食道同位素掃描檢查、食道壓力測量及24小時食道pH監測等,其中24小時食道pH監測是診斷胃食道逆流的金標準 (gold standard),而上消化道內視鏡檢查則是在藥物治療無效後建議使用,必要時也需做病理組織切片; 大部份的臨床醫師採用LA classification of esophagitis來判定食道炎的嚴重度

根據內視鏡下有無黏膜損傷,逆流性食道炎可分為非糜爛性返流病(non- erosive reflux disease, NERD)、糜爛性返流病(erosive esophagitis, ERD)、及Barrett食道(食道鱗狀上及被化生的柱狀上皮所取代); 其中糜爛性返流病及Barrett食道在西方國家較常見,而非糜爛性返流病在亞洲地區的盛行率較高

逆流性食道炎的西醫治療

現行的西醫常規治療有:改變生活習慣、藥物治療、手術治療等方面。若只是偶爾有逆流性食道炎的症狀,建議病人應從改變生活習慣做起,包括戒菸、減肥、養成良好睡眠習慣、少吃甜食、高油脂食品、少吃辣等; 但是在一篇2006年的回顧性文章(review article)統計出,只有減重和睡眠時頭位高(head of bed elevation)及左側臥躺 (left lateral decubitus position)是證實有效的,而戒菸、戒酒及飲食調控並無證據有效; 即使如此,臨床上仍會建議病人盡量減少暴露於菸酒飲食等危險因子中。

若病人的生活習慣調整仍無法改善症狀,則建議配合藥物治療。常用第一線藥物有制酸劑、胃黏膜保護劑及促食道蠕動劑,在上述藥物治療後症狀仍未改善者,建議做胃鏡檢查,可排除其他嚴重的病變,如食道狹窄、食道癌或食道細胞變性等,並且可依胃和食道受損的情形選用組織胺受體拮抗劑(gastric H2 receptor blockers)或是質子幫浦抑制劑(proton pump inhibitors)後者是目前最有效的藥物,可以完全阻斷胃酸的分泌有臨床報導指出,使用藥物12周後,逆流性食道炎的痊癒率在質子幫浦抑制劑為83.6%,組織胺受體拮抗劑為51.9%,胃黏膜保護劑為39.2%,安慰劑則是28.2%。若已使用最強的質子幫浦抑制劑仍未能有效改善症狀,則會建議手術治療補強食道括約肌的張力,有研究顯示,在燒心感症狀的改善上,手術治療較質子幫浦抑制劑更為有效

臨床上仍有患者服用質子幫浦抑制劑卻無法治癒,尤其是非糜爛性返流病的患者,對質子幫浦抑制劑的反應明顯低於糜爛性返流病的患者而長期服用質子幫浦抑制劑抑制胃酸,是否利多於弊,目前也無定論手術治療有其風險,且尚有復發的可能,故目前以西藥治療逆流性食道炎,有一定的瓶

逆流性食道炎的中醫病因病機

逆流性食道炎表現的相關症狀,在中醫的典籍可見於吐酸嘈雜胸痹胃痛噎膈梅核氣等病範疇 此病的描繪首見於《素問.至真要大論》:諸嘔吐酸,暴注下迫,皆屬於熱,並指出病機於熱有關; 金元四大家的朱丹溪言:吞酸者,濕熱鬱積於肝”; 而後世醫家高鼓峰在《醫學心法·吞酸》中云:蓋寒則陽氣不舒,氣不舒則鬱而化熱,熱則酸矣。然亦有不因寒而酸者,盡是水氣鬱甚,薰蒸濕土而成也,或吞酸或吐酸也。又有飲食太過,胃脘滯塞,脾氣不運而酸者,是拂鬱之極,濕熱蒸變,如酒缸太熱則酸也,然總是木氣所致,指出肝氣鬱結是吞酸的重要病機,而造成氣鬱的原因可以是寒、熱、濕、或飲食太過所致。

食物是經由食道蠕動送至胃中,為傳化物而不藏,並以通降為順,故屬胃所主; 胃主受納、脾主運化胃為陽土,宜降為和,脾為陰主,宜升為健,脾胃關係密切,共為調理氣機之樞紐而肝主疏泄,對胃酸分泌的調控,則起主要作用。綜合古代典籍及現代醫家臨床經驗,逆流性食道炎的發生與胃、脾、肝三臟關係最密切,其基本病機是肝氣犯胃、胃氣上逆。然而此病仍有虛實之分,實證除肝鬱氣滯胃氣上逆,還可化火、挾濕、挾痰、挾瘀虛證則可分為 脾胃氣虛或虛寒胃陰不足,也可挾有濕痰瘀等,形成虛實挾雜之證。曾有文獻統計,肝胃鬱熱肝胃不和痰氣鬱阻脾胃虛弱脾胃濕熱胃陰不足等六型即可覆蓋臨床96. 2 %的病例。

中醫對逆流性食道炎治療方法

中醫對逆流性食道炎的治療,根據病人的臨床症狀表現,使用辨證論治來解除病人的問題,依歷代醫家經驗及期刊報導,一般可以分為以下幾種治療方法:肝胃氣滯可用柴胡疏肝散加減肝胃鬱熱可用四逆散或化肝煎合左金丸痰氣鬱阻可用旋覆代赭湯加減脾胃虛寒可用香砂六君子湯合吳茱萸湯或黃耆建中湯胃陰不足、胃虛有熱可用益胃湯、橘皮竹茹湯或溫膽湯加減寒熱虛實錯雜可用半夏瀉心湯加減。在藥物的選擇上,有瘀象可用丹參胃熱明顯加蒲公英、黃連濕阻可加藿香、蘇葉食積則用雞內金、焦三仙有潰瘍者可加珍珠粉、白及生肌斂瘡若有食道狹窄則可選用三棱、莪朮等活血化瘀。李盛明曾報導,用半夏瀉心湯加減治療胃食道逆流45例,8周後症狀消失者有29例,症狀改善者有12例,其總有效率達91.2%,而服用西藥組(組織胺受體拮抗劑及促食道蠕動劑)則只有73%的有效率,兩組比較有統計學上的差異 (P<0.05)。綜合各種期刊的報導,臨床上使用中藥治療逆流性食道炎的有效率約70%-95%

   

目前對逆流性食道炎的治療,無論是中藥、西藥都有療效,但仍有很多病患會反覆發作,部分病人也常因無法承受西藥副作用而中斷治療另一方面,在健保制度下,常需要做胃鏡才能取得藥品,有些病人常因不能接受此侵入性的檢查而放棄西藥治療,轉而尋求中醫藥的治療,所以中醫治療逆流性食道炎仍有相當大的發展空間,值得中醫界同道重視。

 

 

參考資料

1. Lu CL, Lang HC, Chang FY et al. Social and medical impact, sleep quality and

  the pharmaceutical costs of heartburn in Taiwan. Aliment. Pharmacol. Ther.

  2005;  22: 739–47.

2.Ho KY, Kang JY, Seow A. Prevalence of gastrointestinal symptoms in a multi-

  racial Asian population, with particular reference to reflux-type  symptoms.

  Am J Gastroenterol 1998; 93: 1816-1822.

3. Yeh C, Hsu CT, Ho AS, et al. Erosive esophagitis and Barrett’s esophagus

  in Taiwan: a higher frequency than expected. Dig Dis Sci 1997;42: 702–706.

4. Hung CS, Lee CL, Yang JN et al. Clinical application of Carlsson’s

  questionnaire to predict erosive GERD among healthy Chinese. J.

  Gastroenterol. Hepatol. 2005; 20: 1900–5.

5. Irwin R, Curley F, French C. Chronic cough: the spectrum and frequency of

  causes, key components of the diagnostic evaluation, and outcome of specific

  therapy. Am. Rev. Respir. Dis. 1990; 141: 640–7.

6. Kahrilas PJ. GERD pathogenesis, pathophysiology and clinical manifestations.

  Cleve Clin J Med 2003; 70(suppl 5):S4-19.

7. Dent J. Patterns of lower esophageal sphincter function associated with

  gastroesophageal reflux. Am J med 1997; 103 (suppl 5A) 29S-32S.

8. Paul Moayyedi; Nicholas J Talley. Gastro-oesophageal reflux disease.

  The Lancet; Jun 24-Jun 30, 2006; 367, 9528; pg. 2086.

9. Ronnie Fass. The Pathophysiological Mechanisms of GERD in the Obese

  Patient. Dig Dis Sci (2008) 53:2300–2306.

10. Shaheen NJ, Crosby MA, Bozymski EM, Sandler RS. Is there publication

   bias in the reporting of cancer risk in Barrett’s esophagus? Gastroenterology.

   2000;119:333-8.

11.譚健民. 胃食道逆流疾病:一種常見現代文明病. 台灣醫界, 2008;.51(8) :  

   20-24.  

12. Fock KM, Talley NJ, Hunt RH et al. Report of the Asia-Pacific consensus on The management of gastroesophageal reflux disease. J. Gastroenterol.

   Hepatol. 2004; 19: 357–67.

13. Kaltenbach T, Crockett S, Gerson LB (2006). "Are lifestyle measures effective

   in patients with gastroesophageal reflux disease? An evidence- based

   approach". Arch. Intern. Med. 166 (9): 965–71.

14. DeVault KR, Castell DO. Updated guidelines for the diagnosis and treatment

   of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 2005;100:190-200.  

15. Chiba N, De Gara C, Wilkinson J, Hunt RH. Speed of healing and symptom

   relief in grade II to IV gastroesophageal reflux disease: ameta-analysis.

   Gastroenterology 1997; 112: 1798–810.

16. Lundell L, Miettinen P, Myrvold HE, etal. Seven-year follow-up of  a

   randomized clinical trial comparing proton-pump inhibition with surgical

   therapy for reflux oesophagitis. Br J Surg 2007; 94:198-203.

17. Dean B, Gano A Jr, Knight K, Ofman J, Fass R. Effectiveness of proton pump

   inhibitors in non-erosive reflux disease. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2004; 2:

   654–64.

18 .Kahrilas, PJ (2008). Gastroesophageal Reflux Disease. New England Journal

   of Medicine. 359 (16): 1700-1707.

19. 危北海. 胃食管返流病中西医药治疗的现状和展望. 北京中医药,

    2008,27(3): 163-4.

20. 陸樂 ,葉柏,汪悅. 胃食管返流病中醫研究進展. 江西中醫藥, 2008,

    39(1): 76-78.

 

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