出  處: 中國醫藥研究叢刊
出版年度: 2003 第廿四期
作  者: 陳旺全
單  位: 台北市中醫師公會理事長
 

肝腦病變之治療探討

摘要
肝腦病變是急慢性肝衰竭的最主要指標。肝腦病變是急慢性肝臟疾病或門脈一體循環分流所引起的精神症候群。肝臟是人體最重要的新陳代謝器官之一。它是人體製造白蛋白(維持血漿滲透壓)及其他血漿蛋白(如凝血因子)的唯一器官;它是維持血中葡萄糖恆定的重要器官;它是合成脂質及製造脂蛋白的最重要器官;它亦負責膽紅素的代謝及各種內源性、外源性物質(如氨、類固醇、藥物、毒物)的生物轉換(biotransformation)。總括來說,肝臟是人體製造、合成、代謝、解毒的大工廠。這些機能的喪失會引起多種臨床表現並造成死亡。〔關鍵詞:肝腦病變〕
 
前言
肝腦病變(hepatic encephalopathy, HE)過去稱肝性昏迷(hepaticcoma),是嚴重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎的、中樞神經系統功能失調的綜合病徵,其主要臨床表現是意識障礙或神經精神症狀。
本病在中醫文獻中,一般描述為“昏蒙”、“昏厥”、“昏憒”、“神昏”等。
 
病因與發病機理
本病以神志昏亂,語無倫次,或撮空理線、肢體震顫,鞏膜黃染,舌紅苔黃,脈弦滑為主要臨床表現。中醫認為本病多因外感溼熱疫毒,內阻中焦,交蒸肝膽,肝失疏泄,膽汁外溢;溼熱夾毒,鬱而化火,熱毒熾盛發為急黃;若熱毒內陷心包則神昏譫語,撮空理線;熱毒入營、迫血妄行則出血不止。如《沈氏遵生書》所言“又有天行疫癘,以致發黃者,俗稱之瘟黃〈急黃〉,殺人最急”。嗜酒過度、飲食不節,損傷脾胃,脾不健運,痰濕內生,升降失常,清者不升,濁者不降,大腦傳導失司,濁氣夾痰濕上犯出現肝臭,蒙蔽神明則譫妄、神志昏蒙、性格異常。黃疸、積聚等病日久遷延不愈,氣血凝滯脈絡瘀阻,痰瘀互結,水壅血瘀,漸成鼓腸,水積腹腔,精氣不布,氣化失司,清陽不升,濁陰不降,肝風內動,濁陰夾痰夾瘀上蒙心竅引起昏迷、撲動、震顫。總之本病為熱毒熾盛,內陷心包,或氣機升降失常,濁氣夾痰夾瘀上蒙清竅所致之危機重症。病位在肝與腦,但與心密切相關。若治不及時每致“陰陽離決”而危及生命。
 
現代醫學認為:
大部分肝腦病變是由各型肝硬化(肝炎後肝硬化最多見)引起,也可由改善門靜脈高壓的門體分流手術引起,如果連亞臨床肝腦病變也計算在內,則肝硬化發生肝腦病變者明顯增高。小部份腦病見於重症病毒性肝炎、中毒性肝炎和藥物性肝病的急性期或猛爆性肝功能衰竭階段。更少見的病因有原發性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、嚴重膽道感染等。
肝腦病變特別是門體分流性腦病常有明顯的誘因,常見的有上消化道出血、大量排鉀利尿、放腹水、高蛋白飲食、安眠鎮靜藥、麻醉藥、便秘、尿毒症、外科手術、感染等。
肝腦病變的發病機制迄今尚未完全明瞭。一般以為產生肝腦病變的病理生理基礎是肝細胞功能衰竭和門靜脈之間因手術造成的或自然形成的側支分流。
主要是來自腸道的許多毒性代謝產物,未被肝解毒和清除,經側支進入循環體,透過血腦屏障而至腦部,引起大腦功能紊亂。肝腦病變時體內代謝紊亂是多方面的,腦病的發生可能是多種因素綜合作用的結果,但含氮物質包括蛋白質、氨基酸、硫醇的代謝障礙,和抑制性神經遞質的積聚可能起主要作用。糖和水、電解質代謝紊亂以及缺氧可干擾大腦的能量代謝而加重腦病。脂肪代謝異常,特別是短鏈脂肪酸的增多也起重要的作用。此外,慢性肝病患者大腦敏感性增加也是重要因素。有關肝腦病變發病機制有許多學說,其中以氨中毒理論的研究最多,最確實有據。
 
臨床症狀
肝腦病變的臨床症狀包括性格改變、智力障礙、意識障礙以及神經肌肉的變化。急慢性肝衰竭的腦病變大致類似,且不同原因引起的肝衰竭的表現亦無特殊之處。
性格改變:在慢性肝衰竭較顯著。病人有時會變得較孩子氣,euphoria(欣快),衣衫不整、不修邊幅,躁動或對家人漠不關心。有時神智呆緩,判斷力減退。
智力障礙:一般的神經學檢查可能可以發現病人的記憶力減退,計算能力減退。但是較輕微的變化就需要借助較特殊的心智測驗(Psychometric tests)。病人的心智變化主要是constructional apraxia,常用的測驗方法如叫病人寫自己的名字或一段文字或叫病人用火柴棒排出一個五角星形狀。較客觀且可用來追蹤測量病情變化的是數字連接測驗(number connection test)。此測驗是在一張紙上隨意分布畫出二十五個小圈圈並標示一到二十五的數字,讓病人由一連接到二十五,紀錄其完成的時間以做為評估病情的變化。臨床上嚴重的心智障礙常使病人隨地大小便,而他們對這種行為的偏差有時仍有自知(insight)而顯得難為情。
意識障礙:早期的變化常出現睡眠障礙。因睡眠節律的改變而夜間失眠,日間嗜睡。再嚴重下去則動作減少,目光呆滯,面無表情,反應遲緩。最嚴重時則昏迷。早期的昏迷好像一般睡眠,可叫醒。漸漸地,越來越不容易叫醒。在急速的意識混亂(confusion)或噪亂(delirium),而亂吼亂叫。
神經肌肉變化:肝腦病變會引起一種不隨意運動,叫做撲顫(asterixis或flapping tremor)。這是一種腕部及手指關節不斷的彎曲一伸直的不隨意運動。尤其在病人手肘伸直,掌心向下,手指分開,手腕蹺起時,手腕及指關節出現一至二秒一次不規則拍打動作。這種撲顫常是兩側性的,也常在足部、眼瞼、舌頭有類似的現象。以肌電圖來研究的電氣生理變化可發現肌肉會有反覆的電氣停頓現象(electrical lapses)。在電氣停頓後,隨即肌肉失張而出現拍打動作。電氣恢復又恢復原來姿勢。這種電氣停頓現象的原因並不清楚,但是顯然與關節肌的代謝性障礙有關。但是撲顫並非肝衰竭的特殊表現,尿毒症、二氧化碳中毒、心衰竭、低血糖、低血鉀也可能有這種表現。而這種現象只在肝腦病變的早期可見到,當病人嚴重到昏迷狀態時,此種現象即可消失。
 
臨床分期
肝腦病變的病程可能時好時壞,而下述的分期並無明顯界限,只用來做臨床評估而已。
第一期(prodrome):欣快或憂鬱、心智遲緩、表情遲滯等性格改變,或睡眠節律改變,輕微的撲顫,亦稱肝震顫。囑患者兩臂平伸,肘關節固定,手掌向背側伸展,手指分開時,可見到手向外側偏斜,掌指關節、腕關節、甚至肘與肩關節的急促而不規則的撲擊樣抖動。囑患者手緊握醫生手一分鐘,醫生能感到患者抖動,腦波圖多數正常。此期歷時數日或數週,有時症狀不明顯,易被忽視。
第二期(impending coma):意識稍混亂(confusion),是第一期的症狀加重,drowsiness、睡眠障礙、行為失常為主。定向力和理解力均減退,對時、地、人的概念混亂,不能完成簡單的計算和智力構圖,語言不清、書寫障礙、舉止反常也很常見。多有睡眠時間倒錯,晝睡夜醒,甚至有幻覺、恐懼、狂躁而被看成一般精神病。此期患者有明顯神經體徵,如腱反射亢進、肌張力增高、踝痙攣,另有撲顫,腦波圖有特徵性異常。患者可出現不隨意運動及運動失調。
第三期(stupor):除了有撲顫及肝口味外。以昏睡和精神錯亂為主,各種神經體徵持續或加重,大部分時間患者呈昏睡狀態,但可以喚醒。醒時尚可應答問話,但常有神志不清和幻覺。腦波圖有異常波形。
第四期(deep coma):意識喪失,對疼痛無反應。仍有肝口味,但是撲顫消失,肌肉失張,反射減弱。瞳孔常放大,可出現陣發性驚厥、踝陣攣和換氣過度。腦波圖明顯異常。
診斷與鑒別診斷
肝腦病變的主要診斷依據為:(1)嚴重肝病和(或)廣泛門體側支循環;(2)精神紊亂、昏睡或昏迷;(3)有肝腦病變的誘因存在;(4)明顯肝功能損害或血氨增高。撲顫和典型的腦波圖改變有重要參考價值。對肝硬化患者進行常規的簡易智力測驗可發現亞臨床肝腦病變。以精神症狀為唯一突出表現的肝腦病變易被誤診為精神病,因此凡有精神錯亂患者,應警惕肝腦病變的可能性。肝性昏迷還應與可引起昏迷的其他疾病,如糖尿病、低血糖、尿毒症、腦血管意外、腦部感染和鎮靜劑過量等相鑑別。進一步追問肝病病史,檢查肝脾大小、肝功能、血氨、腦波圖等項將有助於診斷與鑑別診斷。
 
治療方法
一、個人臨床辨証論治方藥
(一)醒腦劑
組成與用法 綿茵陳一兩 金錢草一兩 山梔三錢 生大黃五錢 丹參八錢 桃仁三錢 全當歸四錢 川芎三錢 赤芍三錢 枳實三錢 厚朴三錢 菖蒲三錢 膽南星三錢 天竺黃三錢 鬱金四錢。每劑煎成一百六十西西,不能口服者予鼻胃管餵食,每次四十西西,一日四次。
功能與評述 化痰開竅,鎮驚安神。本方是以茵陳蒿湯、承氣湯以活血化瘀、清熱化痰、開竅等藥組成。方中茵陳清利肝膽濕熱,梔子除煩泄熱而利小便,是治黃疸的要藥;大黃、芒硝攻逐腸腑,蕩滌結熱,排除毒物;厚朴、枳實下氣破結,使瀉下作用增強,有利於黃疸和腹水的消退。茵陳配金錢草,可增強利膽退黃作用。而丹參活血化瘀,當歸養血活血,川芎行氣開鬱,活血止痛;桃仁破血行瘀,潤燥滑腸;赤芍行瘀止痛,活血消腫。天竺黃清熱豁痰、定驚。數藥合用,可相得益彰。
辨証加減 熱毒熾盛,症見高熱不退,躁擾不安,口乾舌燥、黃疸加深者加銀花、連翹、大青葉、黃芩以清熱解毒,退熱安神。水毒瀦留,症見腹水,四肢水腫,水便不利,加茯苓皮、赤小豆、六一散以滲利水毒。
(二)肝腦解毒方
組成與用法 大黃三錢(後下)枳實二錢 厚朴二錢 茵陳二錢 元參五錢連翹五錢 黃連一錢 赤芍三錢 丹參三錢 生地三錢 鬱金二錢 牡丹皮二錢 水煎灌服或鼻胃管灌服。
 
功能與評述
通腑瀉熱,涼血解毒。方中大黃通腑瀉熱;厚朴、枳實下氣破結,使瀉下作用增強,利於黃疸及腹水消退;綿茵陳清肝利膽祛濕熱;元參養陰清熱;赤芍、丹參、生地、牡丹皮涼血活血解熱;鬱金行氣開鬱。諸藥合用,奏通腑瀉熱,涼血解毒以開竅醒神之效。
辨証加減
熱盛者加金銀花、蒲公英、黃芩、水牛角以清熱毒。濕盛者加茯苓、澤瀉、菖蒲以利水滲濕。腹水明顯者加大腹皮、檳榔以利水消脹。
 
二、其他對症治療
1. 肝硬化腹水患者的入液量應加控制,以免血液稀釋、血鈉過低而加重昏迷。
2. 保護腦細胞功能,用冰袋降低顱內溫度,以減少能量消耗,保護腦細胞功能。
3. 保持呼吸道通暢,重度昏迷者,應作氣管切開排痰給氧。
4. 防止腦水腫。
5. 防止出血與休克。
6. 腹膜或血液透析,如氮質血症是肝性腦病的原困,腹膜或血液透析可能有用。
預防與護理
急性感染常是肝腦病變的重要誘因,應及早有效地處理。如病人已有肝腦病變的早期表現,應避免腹腔穿刺放液,也宜停用排鉀利尿藥,嚴密注意並糾正水、電解質紊亂以及腎臟功能的變化。肝腦病患者大多處於昏迷狀態,容易發生合併症,病情多變,護理很重要。昏迷病例飲食、營養、給藥均甚困難,往往宜進行鼻胃管餵食,準時給藥,準確記載出入量,一般每日入水量不宜超過二千五百西西。肝硬化患者,應適當限制入水量,原則上應保持輕度水負平衡;對昏迷病人應勤翻身,嚴防褥瘡發生。保持口腔清潔和呼吸道通暢,隨時觀察脈搏、呼吸變化。
主要參考文獻
1. 孫景振‧“醒腦合劑”為主治療重症肝炎初步小結‧江蘇
中醫雜誌,1983;(2):17
2. 羅國鈞‧通腑瀉熱、涼血解毒法對肝昏迷甦醒作用的初步觀察‧中國中西醫結合雜誌,1984;4(5):287
3. Mas A et al. : Fulminant hepatic failure. Lancet349:1081, 1997
4. Neuberger JM: Acute liver failure. Eur J Gastroenterol Hepatol 11:943,1999
5. Sundback CA et al. : Alternatives to liver transplantation: from
hepatocyte transplantation to tissue - engineered organs.
Gastroenterology l18:438, 2000
6. Watanabe FD et al. : Clinical experience with a bioartifical liverin the treatment of severe liver failure. A phase 1 clinical trial.Surg 225 :484, 1997

 

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