出 處：中國醫藥研究叢刊
出版年度：中華民國98年12月 第28期
作 者：張東迪
單 位：中國醫藥研究發展基金會
激躁性大腸症候群之中西醫觀點
張東廸1，2
1中國醫藥大學中醫系
2中國醫藥大學附設醫院 中醫兒科
摘 要
激躁性大腸症候群是消化系統功能紊亂的一系列症候群，症狀複雜，屬於中醫腹痛、泄瀉、便秘等病證範圍，激躁性大腸症候群症狀並不會危害到生命，然而，當這些症狀一起出現，持續存在，相當嚴重之影響生活品質，現代醫學對此症候群治療效果並不理想，本文從中西醫觀點整理並分析中西醫目前對此病之治療方向，提供治療此病之參考。
關鍵詞：激躁性大腸症候群；中醫藥；中西醫觀點
激躁性大腸症候群(Irritable bowel syndrome ，IBS )是腸胃科常見腸道之功能異常疾病之一。其臨床表現可包含腸易激綜合癥，是一組症候群，以腹痛（或不適）、排便頻率改變（腹瀉與便秘）、糞便性狀異常（黏液便、稀水便或硬便）、脹氣、腹脹、解便不完全的感覺為主要症狀。激躁性大腸症候群症狀並不會危害到生命，然而，當這些症狀一起出現，持續存在，相當嚴重之影響生活品質，此病便高度被重視，遺憾，現代醫學似乎也苦無良好對策，此病被多數學者認定為一種功能障礙疾病⑴。激躁性大腸症候群不會致命，但很少被治癒，且終其一生均可出現，或持續進展。通常患者之解便習慣無一定之準則－有時便秘，有時腹瀉，有時短期內同時發生這兩種狀況⑵。激躁性大腸症候群與器質病變之異，在於其症狀無法由具體的病灶來解釋，甚至也無法明確地以病理生理學闡明。雖然患者之腸道有明顯的功能異常，目前之科技尚無法精確衡量，無適當生物指標，也缺乏適當的診斷工具及相關的檢查。筆者，從現代文獻說明其疾病之概況，也試圖從中文期刊，回顧有一千三百多篇中藥之研究，就其重要者稍作論述。
論 述
一、病名
目前並未有統一中文命名，從文獻上歸納有如下命名：過敏性結腸、易激結腸、粘液性結腸炎、慢性結腸炎、腸易激綜合征、激躁性大腸症候群，簡稱腸躁症。
現代醫學也有多個名稱如：Mucous colitis, Irritable colon, Spastic colon, Irritable bowel syndrome(IBS), Functional bowel disease, Membranous colitis，簡稱IBS。
二、流行病學
根據資料顯示，美國人IBS之盛行率，於女性為14.5%，男性則為5%。英國IBS之盛行率，分別為女性為24%，男性則為19%。在國際上，除印度以男性多見外，絕大多數國家多是女性多於男性，男女之比約為1：1.75，甚至更高，本病發病多在青年時期，約為25歲至35歲間。國內IBS發病率不詳，北京地區為7%⑶。
三、現代醫學之病因及致病機轉
目前病因尚未完全闡明，有關研究資料證明，其發病與精神心理因素，社會環境因素等造成患者的內臟感覺敏感性(visceral sensitivity)增加，近年學者利用正子射影及功能性核磁共振儀(positron emission tomography scanning and functional MRI)發現IBS患者有異於常人之腦部活動。胃腸道動力異常(intestinal motility)，如學者觀察到，腹瀉型的患者，整個腸道，或大腸的蠕動排空是較快，及與腸道分泌異常等有關。文獻指出，感染性下利後，發生IBS症狀之機會也增加10倍，其他，如引起腸道發炎，食物過敏，高纖食物攝取過少，抗生素之使用，或遺傳都曾被提起，近年來研究顯示，腹瀉型腸易激綜合征(D-IBS)，患者血清和乙狀結腸粘膜5-羥色胺(5-HT)濃度較健康人明顯增高，提示5-HT和D-IBS患病關係密切，而5-HT是一種在腦-腸連接中具有重要意義的神經遞質，參與胃腸運動功能和精神心理等方面的調節，在腸道5-HT主要由腸嗜鉻細胞(EC細胞)和腸神經元大量合成，能引起蠕動、內分泌、血管舒張、迷走興奮及疼痛反應⑷。
四、診斷
目前為止並未有可靠的生物指標做為診斷標準，過去三十年來，學者建立之診斷標準，完全依據臨床症狀而定，包括曼寧準則(Manning criteria)，及多數人認同的羅馬準則，2006年已經修改到第三版(Rome I， RomeⅡ及Rome Ⅲ criteria)。目前Rome Ⅱ仍是最普遍被應用。新的羅馬III診斷標準將原來羅馬Ⅱ型診斷標準中對腹痛或腹部不適在排便後緩解，修改為“改善”，因為確有部分患者排便後腹痛或腹部不適並未完全緩解。羅馬Ⅲ診斷標準將羅馬Ⅱ標準診斷IBS的最短病程由12個月縮短為6個月，按照IBS羅馬Ⅲ診斷標準，有近1/7羅馬Ⅱ標準不能診斷的IBS患者被早期診斷，對於及時有效的診治IBS具有積極的意義，同時未發現因病程縮短而將器質性疾病誤診為IBS的患者⑸⑹⑺。其診斷標準如下表：
表1. 臨床症狀診斷準則 | |||
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Manning Criteria |
治少連續或反覆12週出現以下症狀: |
在過去12個月中，至少有12週（不須連續）發生腹痛或不適，且至少包含以下兩種特徵： 腹部不適於解便後緩解， 或糞便形態改變， 解便頻率改變 |
在診斷前至少6個月出現症狀，最近3個月症狀符合上述診斷標準在最近的3個月內每月至少有3天具有反復發作的腹痛或腹部不適，並有下列症狀中的2個或2個以上： |
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排便後腹痛緩解 |
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排便後症狀改善 |
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舒鬆糞便併腹疼痛 |
腹痛或不舒服: |
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排便後緩解，或伴隨解便頻率改變，或糞便質地改變 |
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排便頻率的改變 |
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解便次數較頻繁併腹痛 |
至少有1/4的時間，排便的型態不規則（2項或更多） |
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糞便性狀的改變 |
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排便次數改變或大便形狀改變，或通便感覺改變，或排出黏液便，或鼓腸或腹脹 |
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腹脹 |
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解出黏液 感覺大便解不乾淨 |
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五、治療
1.食療
有些食物如咖啡，柳橙，玉米，乳糖，麥會加重症狀，但有報導纖維食物能改善症狀。
2.解痙劑Antispasmodic Agents
鬆弛腸道平滑肌，減少收縮。如Dicyclomine (Bentyl) 及 hyoscyamine (Levsin)⑻。
3.止瀉劑Aantidiarrheal Agents
降低腸道水分再吸收，減慢食物之傳導，增加括約肌之張力，如Loperamide 。
4.抗憂鬱，抗焦慮藥Antidepressant and Antianxiety Agents
此類藥物可減輕疼痛感，部分藥物如三環抗憂鬱藥（tricyclic antidepressants）能促進內原性endorphin 的釋放，與阻斷norepinephrine 再吸收，因此增強痛覺下行抑制路徑阻斷痛神經調節血清素serotonin。同時也能降低腸道之蠕動。如amitriptyline，clomipramine(Anafranil)，desipramine (Norpramin)， doxepin (Sinequan)， and trimipramine (Surmontil)⑼。
5.精神療法Psychotherapy
認知行為治療，壓力紓解治療，能緩解疼痛及腸道症狀⑽。
6. 5-HT3 Receptor Antagonists與 5-HT4 Receptor Agonists
能降低腸道敏感性，降低胃大腸反射，增長食物經腸道之傳導時間。
近年受矚目之新藥，係作用於serotonin（5-HT）接受器上。如5-HT3 之拮抗劑（ondansetron, granisetron, alosetron）可減輕病患對臟器疼痛之感受度。藥物作用於5-HT4 接受器上時，可增加腸道神經元之敏感性。Prucalopride與Tegaserod為5-HT4 促進劑，可減少食物通過腸道之時間，增加腸道推動食物向前之能力，提升解便頻率。可治療便秘型腸道激躁症之症狀，包含腹痛、腹部不適、脹氣、便秘⑾。
六、中醫藥激躁性大腸症候群
中醫，包括針灸，推拿，外敷中藥與內服中藥，下文將就此部分加以說明⒀⒁ 。
1.中醫藥相關論述
關於「激躁性腸道症候群」，在古代中醫典籍中並無此病名的記載，我們只能從激躁性腸道症候群的臨床表徵，來尋找古籍中有類似本症的描述。從文獻資料，共同認為多因情志不遂!憂思惱怒!肝氣鬱結!肝失疏泄!肝乘脾土!脾失健運!脾氣漸虛!脾虛失運或日久脾濕內生!氣鬱化火(熱)!濕熱內蘊所致"而肝鬱脾虛，肝脾失和是該病的癥結和本質所在"，中醫學認為，肝屬木，主疏泄，喜條達，惡抑鬱，助脾之運化;脾(胃)屬土，主運化，脾氣宜清宜升，胃主受納腐熟，胃氣宜降宜和，脾胃共同完成機體對飲食物的消化吸收和輸布功能"肝主疏泄，調暢一身氣機為氣機之樞紐，脾胃升降相合有賴肝氣疏泄正常，全身氣機通暢，因而脾胃的運化功能與肝的疏泄功能密切相關，謂之土得木則達，中醫的肝在此病為中心病機，常見之辨證分型如下⒂⒃⒄。
2.中醫辨證治療
(1) 肝氣乘脾型：
症見、腹痛，解便後腹痛減; 抑郁惱怒，精神緊張，腹痛即瀉，腹脹，瀉後痛減，腸鳴矢氣，少腹拘急，胸脅脹滿，食欲不振，便下黏液，舌淡紅，苔薄白，脈弦細。明代醫方考謂：瀉責之脾，痛責之肝，肝責之實，脾責之虛，脾虛肝實，故為痛泄。對此可用扶土抑木法，又稱土中瀉木法，可用痛瀉要方加減。
(2) 肝鬱氣滯：
症見腹痛，脘腹悶脹，噯氣，納呆，欲便不暢，便下難 ，惱怒憂慮易發，舌苔薄，脈弦細。可用四逆散， 柴胡疏肝湯，六磨湯 。
(3) 脾胃虛弱型：
症見面色無華，身倦乏力，納少，腹脹；腹痛隱隱，脘悶不舒，餐後即瀉，大便時溏時瀉 夾有黏液，面色萎黃，舌淡苔白，脈沉細弱。可用參苓白朮散加和胃理氣滲濕之藥如木香、砂仁、枳殼、澤瀉、車前草等。如有虛寒之象應加用附子理中丸、肉桂等以溫中散寒。
(4) 寒濕阻滯大腸型：
症見腹痛綿綿，脘腹滿悶，身困肢重，倦怠乏力，腹瀉如水樣，食熱較舒，喜溫飲，舌苔白膩 ，脈濡細。可選方胃苓湯加味，如加木香、炮姜以調氣散寒。
(5) 脾腎陽虛型：
症見清晨腹痛，腹瀉，瀉后腹痛不減，腰酸軟，四肢不溫，舌淡胖，苔白，脈沉細遲。可選方(附子)理中湯，四神丸，溫補脾腎，固澀止瀉
(6) 便秘型：
丹溪心法認為，燥結血少不能潤澤，理宜養陰。金代李東垣強調
腎陰虧損在本病發病中的重要作用。醫學正傳也認為該病不但與脾胃有關，而且與腎有關，腎主五液，故腎實則津液足而大便滋潤，腎虛則津液竭而大便燥結，，津液不生，故傳導失常，漸成結燥之證"，這是對便秘型IBS在古文獻上之論述⒅。症見大便量少硬結，或如羊屎狀；腹部脹滿疼痛，日數次卻排出不暢，面紅潮熱，汗多，心煩，口乾欲飲，舌紅苔黃或黃燥，脈滑數。可選用麻子仁丸加減。(麻仁杏仁枳實厚朴白芍大黃)。血虛便秘:潤腸丸加減(桃仁麻仁羌活當歸大黃)。硬如羊屎:承氣湯等(大黃芒硝甘草厚朴枳實)。
現將文獻上常用之治療方案，以痛瀉要方及麻子仁丸為基礎，做一治療方案簡圖如下： 腹瀉型激躁性大腸症候群治療簡圖(一)
便秘型激躁性大腸症候群治療簡圖(二)
七、其他治療法
中藥外敷：丁香、木香、吳茱萸各等量研末，加生薑搗爛入麵粉為
糊，敷臍眼。
針刺：針刺俞穴亦有許多文獻記載其效果，如針刺天樞，上巨虛穴治療腹瀉型IBS肝鬱脾虛，取中脘、天樞、氣海，此即著名針灸學家王樂庭的治脾胃虛弱的四門穴；胃、大腸的下合穴足三裡、上巨虛健脾助運；取心包經的內關穴開胸行氣解鬱，取太沖疏肝理氣。諸穴共奏疏肝理氣、健脾助運之功⒆。
推拿：推拿治療IBS的作用機制可能與推拿能調節胃腸蠕動的節律有關，主要選穴為足三裡、天樞、神闕、大橫、氣海、關元、上巨虛、下巨虛、脾俞、大腸俞，配穴根據辨證分型，隨證加減。肝木乘土加太沖，脾胃虛弱加公孫，寒濕阻滯加命門。
中醫飲食調養：有醫家強調飲食調養，還非常重視幫助患者建立良好的飲食習慣，規律飲食，不過分饑餓或暴飲暴食，飲食宜清淡、易消化。忌食生冷、辛辣食物，避免攝入致敏食物，多食新鮮蔬菜、水果等。對便秘型患者要增加膳食纖維的攝入量，包括芹菜、紫菜、木耳、豆芽、海帶、香焦等；而對於脾虛泄瀉者，用薏苡仁煮粥食用。即便患者經過治療病情好轉，仍需注意飲食調養⒇。
結 語
激躁性大腸症候群是消化系統功能紊亂的一系列症候群，症狀複雜，屬於中醫腹痛、泄瀉、便秘等病證範圍，但彼此之間又相互牽涉，不能簡單地截然分開，近年來，中醫藥在對此症候群之治療，取得許多進展，甚至，著名期刊JAMA也刊載中藥治療IBS之有效性與優異性，但對中藥治療IBS仍停留以中醫病陰病機為主，以臨床改善程度為療效標準，各種療法之間缺乏客觀比較，較嚴謹之臨床試驗，或符合科學精神之雙盲試驗較少，療效觀察時間多較缺乏長程追蹤。然本病，就其疾病之特殊性分析，中醫藥應是具有優勢，因此，中醫藥文獻辨達一千多筆，統整文獻，對本病之看法，多認為本病的病機特點是情志不暢，氣滯邪鬱，長期的精神因素作用可提高迷走神經興奮性，從而導致胃腸功能失調。其病位在肝脾及大腸，主要證型是肝鬱脾虛。由於肝失條達，氣機不暢，不通則痛，故有腹脹、腹痛、腹鳴、矢氣不暢等症狀。如若精神因素不去，出現輕微的氣機逆亂之證。臨床上還可見焦慮不安、汗出、心悸、氣短、頭暈等。氣暢則諸證自解，故排氣或排便後即可緩解。中醫藥能有效在改善IBS患者上述症狀，如痛瀉要方與麻子仁丸，即在腹瀉與便秘型之IBS治療上有一定優勢，若能大規範，雙盲對照試驗前瞻性研究，說服力更強，結合現代生理、病理、藥理等基礎科學深入，具體細緻的研究，對本病認識與闡明中醫藥治療機制，相信會進一步提高中醫藥的治療效果。
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Review of TCM and western medicine on irritable bowel syndrome
Tung-Ti Chang
Department of Chinese Medicine， China Medical University Hospital
Abstract
To review the effect of TCM and western medicine on irritable bowel syndrome from the TCM.s literature， we can affirm that TCM have abundant experience in prevention and cure of IBS，and have clear-cut therapeutic effect， meanwhile raise the evolutionary tendency of its research.
Keywords: IBS; Chinese Medicine