出 處: | 中國醫藥研究叢刊 |
出版年度: | 中華民國100年11月 第29期 |
作 者: | 沈建忠 |
單 位: | 中國醫藥研究發展基金會 |
-- 傳統中醫與現代醫學對憂鬱症的見解 --
沈建忠
長庚大學中醫學系主任暨研究所所長
長庚醫院中醫內科主治醫師
摘 要
憂鬱症是導致現代人社會失能及死亡的重要原因之一,借由文獻探討古今及東西方醫學對於此疾病的認知與治療方式,期待未來能有中西醫合作的契機,為患者提供最佳的醫療模式。憂鬱症的臨床表現常為多樣性,常見的症狀有食慾、睡眠型態改變、心智激躁、失去精力、無價值感等症狀,類似漢代張仲景《傷寒論》、《金匱要略》書中記載的百合病、臟躁、小柴胡湯證等病證,以及後世的鬱證。治療上,西醫以調節腦內神經傳導物質為主。中醫早期則以疏肝理氣為主,晚期因久病多虛或虛實夾雜,治療須針對不同症狀,依對應之臟腑病位,分別調補心、肺、脾、腎等功能,不失為在西醫治療之外的另一項選擇治療方法。
關鍵詞:憂鬱症、百合病、鬱證
前 言
在生活步調緊湊的現代社會中,憂鬱症已成為許多現代人心情的最佳寫照,也是導致失能及死亡的主要原因之一,因而成為重要的公共議題。憂鬱症導致的相關花費在美國高達830億美元⑴,在歐洲亦高達1180億歐元⑵。在台灣,根據2002年衛生署國民健康局的調查發現,15歲以上民眾8.9%有中度以上憂鬱症,但因為憂鬱症而至精神科就診的患者只有2.3%。然而,在自殺死亡者中,約有90%的人都有精神科疾病,其中憂鬱症患者更佔百分之五十,這更凸顯出憂鬱症正確診治的重要性。傳統上,所有的精神官能症都被稱為「腦神經衰弱」,而憂鬱症是其中相當重要的一種。根據統計,在所有的病人族群中有5-10%符合重度憂鬱(Major depression)診斷,3-5%為情緒調適不良(Dysthymic disorder),10%為輕度憂鬱(Minor depression)⑶⑷但有近七成憂鬱症患者是以身體化的症狀來表現,因而求助非精神科的醫師。在台灣,憂鬱症患者求助於中醫者為數不少,因此認識及治療憂鬱症對中醫師而言尤其重要。
論 述
引起憂鬱症的原因,可分為生理、心理及社會三方面。生理因素有以下三項:(1)腦內神經傳導物質分泌異常,影響情緒。(2)內分泌失調,如甲狀腺分泌異常造成情緒障礙。(3)生理狀況改變,如長期飲酒或服用某些藥物,或慢性疾病,如心臟血管疾病、免疫系統疾病,也常合併憂鬱症。心理因素包含個人對生活事件的認知模式及性格向度。社會因素為面臨重大生活事件或環境的轉變,以及生活壓力激增時。
憂鬱症可以是一種心情、一種症候群或是一種疾病的名稱。常見的症狀有食慾改變、體重減輕、睡眠型態改變(嗜睡或失眠)、心智活動力改變(心智激躁或遲緩)、失去精力、無價值感或罪惡感、無法思考或做決定、有反覆死亡或自殺念頭。診斷方面,根據美國精神醫學會出版的診斷手冊第四版修訂版(DSM-IV-TR)⑸,重度憂鬱的診斷則是要符合憂鬱情緒和明顯對事情失去興趣或喜樂,持續兩週以上,併見上述症狀五項以上。其可能的致病機轉包含腦內神經傳導物質分泌異常,如正腎上腺素(Norepinephrine)、血清促進素(Serotonin)等過低;內分泌失調,如甲狀腺分泌異常。生理狀況的改變,如長期飲酒、心臟血管疾病、免疫疾病對生理狀況的影響。在西醫治療方面則以selective serotonin reuptake inhibitors(簡稱SSRIs)、serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors(簡稱SNRIs)、tricyclic antidepressants(簡稱TCAs)、monoamine oxidase inhibitors(簡稱MAOIs)等方面的藥物進行治療,其作用機轉主要是藉由藥物來改變腦內神經傳導物質,如正腎上腺素、血清促進素等分泌異常的問題。SSRIs的藥理作用機轉為選擇性抑制突觸前神經元再吸收血清促進素,但不抑制正腎上腺素之再吸收;SNRIs藥理作用機轉在低劑量時抑制血清促進素再吸收,較高劑量時可同時阻斷正腎上腺素的再吸收;TCAs是最早用來治療憂鬱症的藥物,主要藥理作用在抑制正腎上腺素及少量血清促進素再吸收;MAOIs的藥理作用為藉由抑制腦內單胺氧化酶(monoamine oxidase),使神經元突觸間的單胺,如正腎上腺素、血清促進素等代謝速率降低,進而增強單胺的濃度及作用,而達到改善憂鬱症的症狀。心理及行為諮商及電療法亦為治療方法。在副作用方面,因為長期服用抗憂鬱症藥物造成體重上升、糖尿病、焦慮不安、頭痛失眠、口乾、視力模糊、尿貯留及自殺傾向等⑹⑺,由於藥物的副作用導致病患自行停藥而使病情加重。
依據憂鬱症常見的身體化症狀,在中醫典籍《金匱要略‧百合狐惑陰陽毒病脈證治第三》中的描述為「意欲食復不能食,常默默然,欲臥不能臥,欲行不能行,欲飲食,或有美時,或有不欲聞食臭時,如寒無寒,如熱無熱,口苦,小便赤,諸藥不能治,得藥則劇吐利,如有神靈者,身形如和,其脈微數。」⑻原文之大意在說明憂鬱症患者,雖然身體外觀正常,但是語言上常沉默寡言;在飲食方面則有時想進食,但進食時卻吃不下,有時食慾很好、津津有味,有時卻食不知味、厭惡食物或不想聞到食物的味道;睡眠則是想睡卻睡不著;行動上則突然想走,又突然不想走,不能隨心所欲;身體感覺失調,一下感覺身體冷,一下感覺身體熱,無法適應氣候冷熱的變化;神志恍惚不定,注意力無法集中,如有神靈附身;常感覺口腔內有苦味,小便顏色深茶色,心跳比正常人稍快等。各種藥物治療都效果不佳,有時服藥後出於心理反抗出現劇烈嘔吐或下痢的症狀,病情發作時如神靈附身,不發作時一如常人,上述臨床表現相當符合憂鬱症發作時的表現。《金匱要略•婦人雜病脈證并治第二十二》中的描述為「婦人臟躁,喜悲傷欲哭,象如神靈所作,數欠伸,甘麥大棗湯主之。」⑼,說明此類患者多愁善感,病情發作時如鬼神附身般,整日打哈欠,精神無法集中。《傷寒論‧少陽病篇》中的描述為「胸脅苦滿,嘿嘿不欲飲食,心煩喜嘔,或心中煩而不嘔」⑽,說明此類患者經常有胸悶,沉默寡言,食慾不振,心煩易噁心等症狀;《古今醫鑑》中的描述為「梅核氣者,窒礙於咽喉之間,咯之不出,嚥之不下,有如梅核之狀是也,始因喜怒太過」⑾,說明此類患者一直感覺咽喉有異物感,但醫師檢查不出問題,常因情緒控制不當而發生。上述文獻都有類似憂鬱症身體化症狀的臨床表現,在古代的疾病名稱包含有百合病、臟躁、小柴胡湯證、梅核氣等,其中又以百合病的症狀和現代憂鬱症的表現最為相似。
中醫對於任何疾病的認識是歷代不斷逐漸成長的,特別在病因病機及治療方面。關於憂鬱症類似相關文獻紀錄,早在中醫的典籍《靈樞.本神》有記載「愁憂者,氣閉塞而不行。」⑿認為憂愁的人,身體的「氣」會閉塞不通。漢代張仲景對本病的看法,後人解讀百合病的病機為心肺陰虛,百脈俱受累,證候百出。其意指憂鬱症患者全身血脈皆受影響,臨床症狀表現千變萬化,但主要症狀在中醫而言則歸為神智恍惚不定及陰虛內熱二類的臨床表現,如文中所言「口苦」、「小便赤」、「脈微數」等文字描述就是陰虛內熱的臨床表現。《丹溪心法》一書記載「氣血沖和,萬病不生,一有怫鬱,諸病生焉」,⒀認為是以情志波動失於常度,會導致氣機鬱滯,導致身體出現不同的症狀。之後明清的醫家在理論及臨床治療上有顯著的突出表現,如明朝張景岳在《景岳全書.鬱證》中所描述「若憂鬱傷脾肺而困倦、怔忡、倦怠、食少」、「若憂思傷心脾,以致氣血日消,飲食日減」該書同時指出「凡五氣之鬱,則諸病皆有,此因病而鬱也。至若情志之鬱,則總由乎心,此因鬱而病也。」⒁認為疾病的表現是因病而鬱,原文中的「心」指的是精神方面的問題。孫一奎《赤水玄珠.鬱證門》記載「心鬱者,神氣昏昧,心胸微悶,主事健忘;肝鬱者,兩脅微膨,噯氣連連有聲;脾鬱者,中脘微滿,生涎,少食,四肢無力。」⒂清朝《醫宗金鑑》一書對百合病的命名做出定義為「百合,百瓣一蒂,如人百脈一宗,合名取治,皆此義也。」說明疾病的源頭似百合之蒂,而疾病所衍伸出的諸多症狀恰如百合之花瓣,花瓣引申為憂鬱症病情變化多端,令人眼花撩亂,百合之蒂引申疾病的源頭在人的「心」,指的也是精神方面的問題。該書同時對此病的病因提出新的看法,如書中記載「傷寒大病之後,餘熱未解,百脈未和,或平素多思不斷,情志不遂,或偶觸驚疑,卒臨景遇,因而形神俱病,故有如是之現證也。」(16)文中之意在說明憂鬱症主要為外感熱病之後,餘熱未清,全身體質受影響,或平常胡思亂想,情緒不穩,對事情多所懷疑,突然觸景傷心而發病,此種見解和現代醫學見解不謀而合。綜上所述,從中醫的觀點認為明代所謂的鬱病,相當現代的憂鬱症,疾病初起表現多為實證,以氣機鬱滯,導致身體出現不同的症狀為基礎,發病時間久則由實證轉虛證,引起心、脾、肝、腎氣血虧損。
中醫對於憂鬱症的治療,《醫方論.越鞠丸》所言「病必先氣病,氣得疏通,何鬱之有?」對此病提出早期治療原則,要疏通人體之氣。晚期治療時,考慮肝鬱日久乘脾,愁憂損傷心氣,鬱久化火,灼傷陰血、陰虛火旺,累及肺、腎,呼應張仲景治療百合病的思維,「病形如初者,百合地黃湯主之。」⑻疾病日久,氣血陰液因病耗傷而虧虛,治療不偏離滋養陰液、顧護氣血,因此疾病後期加上適當的補養則是治療的要點。在理氣之時,應以苦辛涼潤宣通為主,不宜燥熱斂澀呆補。臨床上,柴胡疏肝散、半夏厚朴湯、逍遙散、甘麥大棗湯、歸脾湯、滋水清肝飲等為治療憂鬱之常用基本方,(17)其中柴胡疏肝散可疏肝解鬱,理氣散結用於肝氣鬱結引起的胸脅疼痛、噯氣、泛酸、情緒煩燥等症狀。半夏厚朴湯行氣散結,降逆化痰,主要治療因憂愁、思慮過度,而致七情鬱結、氣滯痰凝、痰氣互結,阻於咽喉引起吐之不出、吞之不下的梅核氣。逍遙散功效為疏肝解鬱,健脾養血,主要用於肝鬱血虛證,因情緒抑鬱導致之兩脅脹痛、頭痛目眩、口燥咽乾、神疲食少等。而甘麥大棗湯出自於《金匱要略》治療心陰虛損、肝氣鬱結造成之精神恍惚、經常悲痛欲哭、不能自主,呵欠頻頻,睡眠不安等精神失常的臟躁症,用甘草、大棗、小麥配伍養心安神、和中緩急。歸脾湯能補益氣血、健脾養心,用於治療心悸怔忡、健忘失眠、食少體倦之心脾氣血兩虛證。滋水清肝飲治療功效為滋陰養血,清熱疏肝,多用於鬱症晚期陰虛肝鬱證,表現症狀為脅肋脹痛,胃脘疼痛,咽乾口燥。病位在心、肺,病機以心肺陰虛內熱為要。治宜著眼於養陰清熱,寧心安神,用百合地黃湯為主方,以百合為主要君藥,取其入肺經,潤肺清心、益氣安神;配合生地黃補益心營、清熱涼血。日久變渴的病情變化,則用百合洗方或栝蔞牡蠣散、滑石散,清熱生津止渴;發熱者,則用百合滑石散養陰清熱,透過適度利小便來清熱。由百合病的證治可知,除了傳統「心」之外,在治療憂鬱症切不可忽視中醫「肺」的角色,此可從葉天士治鬱的醫案中看出端倪,常加入桔梗、杏仁、川貝、栝蔞、橘紅、枇杷葉、牛蒡子等入肺經的藥物,用以開展肺氣,加強舒暢氣機,助推動氣阻鬱結之病因(18)。
在藥物治療之外,還需重視日常生活調養、護理及情緒上的疏導,《金匱要略•臟腑經絡先後病脈證第一》云:「服食節其冷、熱、苦、酸、辛、甘,不遺形體有衰」(19),依據臟腑功能失調、病情需要,醫師亦應指導患者,適當調整飲食、起居生活及維持心情愉悅,《臨證指南醫案》治療鬱證時反覆提到情緒疏導的重要性,如「內傷情懷起病,務以寬懷解釋。」「務宜惟怡悅開爽,內起鬱熱可平。」如此才能達到事半功倍的治療效果。
結 語
由於台灣民眾的就醫習慣及抗精神病藥治療的副作用,憂鬱症患者經常轉而求助於中醫師。因此中醫師對於憂鬱症發病的原因及其造成相關身體化症狀的診斷及治療就顯得更為重要。在中醫的治療方面,可由百合病、臟躁、小柴胡湯證、梅核氣及鬱證等相關疾病著手,掌握早期以氣鬱以肝為主,晚期虛實夾雜病機要點在心、脾、肺、腎之調理(20),配合情志上的疏導及生活的調養,則可有令人滿意之療效。
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