出  處: 中國醫藥研究叢刊
出版年度: 2010年
作  者: 陳旺全
單  位: 中國醫藥研究發展基金會

 

-- 老人譫妄症之治療 -- 


 

摘要

精神混亂(Confusion)乃無法維持清晰的思考以及思考的速度,包括無法辨識人時地、無法維持專注、記憶以及做決定。譫妄(delirium)是由身體疾病所引起的急性精神混亂狀態;相對地,失智症(dementia)則為慢性的精神混亂狀態。西元前五世紀Hippocrates便發現有些發燒、中毒或頭部外傷患者出現精神異常。文獻上有些不同的名稱來描述此現象,例如急性大腦衰竭、急性器質性大腦症候群、急性混亂狀態、術後精神病。

譫妄罹患率隨年齡而增加,原因可能為老人較易合併多重疾病、多重用藥、肝腎功能降低、製造乙醯譫鹼(acetylcholine)減少等。

譫妄可能引起併發症與死亡率增加,應當作內科急症來處理。住院病換合併譫妄者死亡率近33%(相當心肌梗塞或敗血症的死亡率),一年內之死亡率則為35-40%。譫妄患者較易有脫水、營養不良、跌倒、大小便失禁、壓瘡等問題,住院期間較長、再住院率以及住院長照機構機率高。譫妄除造成患者家屬的痛苦外,也會造成相當大的經濟負擔。目前醫療技術進步,且中醫藥配合使用,可有效改善此症。因此,中西醫妥善應用治療已漸受肯定。

 

關鍵詞:瞻妄 中醫藥

 

前言

造成譫妄的病理機轉仍不是很清楚,較普遍的說法為腦內神經傳導物質acetylcholine過低或dopamine過高所引起,其他神經傳導物質(serotoninγ-aminobutyric acidnorepinephrine)可能也有影響,但證據較不明確。白血球間素(interleukin-1,2,6,)、腫瘤壞死因子、干擾素(inerferon)等細胞素可能增加腦血屏障通透率或改變神經傳遞而引起譫妄。大腦氧化代謝異常或由疾病、外傷所引起的慢性壓力也可能與譫妄的發生有關。由於有很多疾病/狀況可引起譫妄,故在不同的病患,譫妄可能經由不同的治病機轉引起。

 

臨床表現

譫妄為一時性的大腦功能異常,可表現出許多不同的神經精神症狀,主要症狀為注意力受損(臨床比現為注意力易分散、無法專注、不易維持對話、不易遵從指示)以及意識狀態異常(臨床比現為過度警覺、嗜睡、木僵或昏迷);此種精神異常是急性發作,且症狀起伏波動(可能在很短時間內交替出現嗜睡、正常清醒狀況、激燥),通常在夜晩較明顯。其他症狀包括:

一、思考紊亂:

無法維持清晰、有條理的思考以及思考的速度,表現出說話不著邊際、離題、冗長,且說話速度可能過慢或過快。

二、定向喪失(disorientation)

無法辨識人、時、地。

三、記憶力受損,特別是短期的記憶。

四、知覺異常(perceptual disturbance)

    40%譫妄患者可出現幻覺(hallucination)、錯覺(illusion)、妄想(delusion)。幻覺以視幻覺最常見(例如看到可怕的動物或怪異的影像),聽幻覺較少見。妄想則以被害妄想較長見(例如懷疑被下毒)

五、感情障礙:

可能間歇性出現焦慮、憂鬱、害怕、激動、憤怒或喜悅。有的病患可能會有自殺想法或誇大的意念,有的患者則會出現暴力行為。

六、睡眠/清醒周期異常:

    白天嗜睡、夜間過度警覺、日夜顛倒、可能做惡夢。

七、身體症狀:

    如尿失禁、步態異常、顫抖。

 

老人譫妄可依其精神活動活性而分成4種亞型。高活動力型(hyperactive)表現出激躁、精神混亂、情緒不穩、拒絕醫療照顧、破壞性行為(叫喊、抗拒),可能因好鬥、跌倒、自拔導管而造成傷害。老人譫妄有21%屬活動過度型,此型很容易辨認,常與使用抗膽鹼性(anticholinergic)藥物、酒精戒斷或藥物中毒(phencycamphetaminelysergic acid diethylamide)有關。

老人譫妄有29%屬低活動力型,臨床表現為呆滯、昏睡、情緒低落,由於較少有怪異或破壞性的行為,故較可能被忽略,與失智症或憂鬱症不易區分。老人譫妄有43%交替出現精神運動活性過度或過低的現象,稱混合型;另有7%精神運動活性正常,稱未分類型。

典型的譫妄在數小時至數天內發作,各病患出現的症狀變異性大,且可能間歇性出現。在正式出現譫妄的前數小時至數天,可能先出現前驅症狀,包括睡眠異常、惡夢、焦慮、常呼叫照顧者請求協助等。

 

臨床診斷

譫妄的診斷主要靠臨床病史與理學檢查。應由病史確認發病前的認知與功能狀況、了解病程發作為急性或慢性、病況是否起伏波動、是否有內外科疾病,並要確認所有使用的藥物。由於譫妄患者常無法提供詳細的病史,需由家屬、照顧或者由病歷紀錄獲取病史。理學檢查要特別注意神經學檢查以及是否有感染跡象。

譫妄本身非一種疾病,而是包含許多症狀的症候群,可能引起症候群的原因很多。在診斷譫妄後後,還要找出引起的原因,此時便需實驗室或影像學檢查。最常做的有全血球分析、血清電解值、肝腎功能、血糖、尿液分析、血液細菌培養。其他實驗室檢查(甲狀腺功能、葉酸/維生素B12濃度、毒物篩檢)只在有特殊臨床發現時才做。懷疑有心肺疾病者可做心電圖與胸部X光。有頭部外傷或局部神經學異常跡象(focal neurologic signe)者可考慮做頭部電腦斷層、核磁共振等神經影像學檢查。腦波檢查(electroencephalography)可顯示大腦皮質背景活性變慢,代表大範圍的皮質功能異常,但腦波檢查在診斷譫妄的效用不好,其假陰性17%,假陽性22%,主要用來找出是否有癲癇以及區分是否為精神病。

根據美國精神科醫學會之精神疾病診斷分類手冊第四版,要診斷譫妄須符合下列1-4項條件。

1.意識障礙(對於環境知曉的程度減低)以及減低注意力集中、持續或改變的能力。

2.認知功能改變(例如記憶缺損、定向力喪失、語言障礙)或出現知覺障礙,而這些異常無法以原有的或新發生的失智症來解釋。

3.上述異常再短時間(通常數小時至數天)內出現,且在一天當中病情可能起伏波動。

4.有證據(經由病史、理學檢查、實驗室檢查的結果)顯示上述異常是由於一般醫學狀況、物質中毒或物質戒斷所引起。

臨床上常以“混亂評估量表”(confusion assessment method)來篩檢譫妄,若出現下列12項,再加上第3或第4項,便可判斷為譫妄。

(1)心智狀況急性改變,且症狀在短期間內起伏波動。

(2)注意力受損(易分心、無法維持對話)

(3)思考紊亂(言語不著邊際或無條理、思緒不清楚或不合邏輯)

(4)意識狀態異常(過度警覺、嗜睡、木僵或昏迷)

 

譫妄與失智症、憂鬱症、精神病之鑑別診斷

 

譫妄

失智症

憂鬱症

精神病

發作

急性,通常在

夜間

不知不覺地出現

不一定

不一定

病程期間

短,數小時、

數天或數週

慢性,數月至數年

不一定,數週至數月

不一定,數週至數月

病況

起伏,一天當

中可有神志

清楚的時候

相對穩定

相對穩定

相對穩定

意識

降低

清楚

清楚

清楚

注意力

受損

正常

可能受損

可能受損

定向力

受損

受損

正常

正常

短期記憶力

受損

受損

正常

正常

語言

通常無條理,

可能過慢或

過快

可能無法找到適當的字眼,持續言語(perservation)

正常,可能過慢或過快

正常,可能過慢或過快

情緒

異常

不一定

異常

不一定

妄想

常見

偶爾

罕見

常見

幻覺

視幻覺(較常見)或視幻覺+聽幻覺

不常見

罕見

聽幻覺

 

引起譫妄之危險因子與誘發因子

危險因子

誘發因子

人口統計學特性

偶發性疾病

-年齡>65

-感染:肺炎、尿路感染、敗血症

-男性

-缺氧、血碳酸過高

認知狀況

-嚴重急性病:心肌梗塞、心臟衰竭

-失智症

-腎衰竭或肝衰竭

-其他引起認知障礙的原因

-尿貯積

-以前曾有譫妄

-貧血

-憂鬱症

-便秘、粪塊嵌塞

視力或聽力障礙

-發燒或體溫過低

進食減少

-休克

-脫水

醫原性併發症

-營養不良

新陳代謝

藥物

-新陳代謝異常:電解質異常、血糖過高或過低、酸鹼平衡異常

-多重用藥

-脫水

-使用神經活性藥物

-內分泌:甲狀腺功能過高或過低、副甲狀腺功能過高或過低、腦下垂體低能症、addisonian危象

-酒精濫用

-維生素缺乏:thiamine,nicotinic acid,B12

共存之醫學狀況

-營養不良

-嚴重疾病

-血清蛋白過低

-多重共存狀況

神經學狀況

-慢性腎病或肝病

-腦炎或腦膜炎

-有中風之病史

-腦血管異外、蜘蛛膜下出血、高血壓性腦病變

-神經學疾病

-頭部外傷

-新陳代謝異常

-癲癇

-骨折或外傷

手術

-末期疾病

-骨科、心臟手術

-愛滋病毒感染

-心肺分流時間過長

功能狀況

藥物

-需依賴他人,無法自行活動

-中毒或過量

-脆弱,有跌倒之病史

-常見者有鎮定劑、成癮性止痛藥、抗膽鹼性藥物、抗癲癇藥物

-疼痛

-使用多重藥物

-便秘

-戒斷症候群:酒精、鎮定劑

長期之睡眠不足

-一氧化碳中毒

 

環境事件

 

-入住加護病房

 

-使用物理性約束

 

-使用導尿管

 

-多重處置

 

-長期睡眠不足

 

-感情壓力

 

疼痛

 

西醫治療

藥物治療只有在譫妄干擾到必要的醫療處置(靜脈輸液、插管)或威脅到病患本身或他人的安全時才使用,目的在於緩解精神混亂、激躁、怪異行為、幻覺。目前無理想的藥物,使用任何藥物都可能使病患的精神狀況更惡化。最常使用的藥物為抗精神病藥物haloperidol,此較少引起姿態性低血壓、過度鎮定以及抗膽鹼性副作用,但發生錐體外症狀與肌強直(dystonia)的機率較高。Risperidoneolanzapine等非典型抗精神病藥物發生錐體外症狀的機率較低,但失智症患者使用可能造成中風雨死亡率增加。Ozbolt(2008)報告使用risperidoneolanzapine後,有效改善譫妄的行為症狀的比率分別為80-85%70-76%Lonergan(2007)的統合分析發現低劑量haloperidol(<3mg/day)在術後病患可減少譫望的程度與持續時間,其效果或不良反應發生率與非典型藥物相近,但若使用大劑haloperidol則不良反應較多。抗精神病藥物應先使用低劑量,逐漸增至症狀消失為止,經一週後若無症狀可逐漸減低劑量、停用。

Benzodiazepines不建議作為第一線用藥,因過度鎮定以及造成精神混亂惡化的機率較高;但對於酒精戒斷或鎮靜藥物停用所引起的譫望,這類藥物仍為優先選擇。有些初步的報告顯示膽鹼脂酶抑制劑(cholinesterase inhibitor,例如donepezil)用於治療譫妄有不錯的結果,但仍待進一步證實。

 

預後

譫妄通常在10-12天內緩解,但持續時間與病因有關,若由發燒引起者,可能在退燒後恢復正常,有些患者則可能持續達30天以上,有的甚至未能完全恢復正常。Cole(2009)發現有譫妄之住院老人44.7%再出院時仍有譫妄,出院後136個月此比率分別為32.8%25.6%21%,這些持續有譫妄者預後較差。譫妄之長期預後亦與發作的嚴重程度、病因以及病患發病前本身的健康狀況有關;通常可恢復至發病前的功能,但在失智老人可能持續精神異常,造成功能狀態惡化、喪失獨立能力,預後較差。Fong(2009)亦發現阿茲海默症患者若發作譫妄,可加速其認知功能惡化的速度。

 

中醫治療

中醫治療此病之辨証論治為:

1.肝氣鬱結型

証見面色青,精神抑鬱,表情愁苦,情緒低落,意志消沉,悲觀厭世,孤獨自處,沉默寡言,惡與人語,心煩不寐,時或心煩易怒,胸脇脹痛,脘悶噯氣,食少納呆,舌淡紅,苔薄白,脈弦。

治法:疏肝理氣,解鬱和中。

方藥:柴胡舒肝散。藥用柴胡、芍藥、枳殼、炙甘草、川芎、香附等。

 

2.氣鬱化火型

証見面色微紅,人前強裝笑臉,背人則悲泣厭世,隱蔽0藏,常00,胸脇脹滿隱痛,口苦咽乾,心煩躁擾,坐臥不安,夜不安寐,耳鳴耳聾,大便秘結,小便黃赤,舌紅苔黃,脈弦數。

治法:疏肝解鬱,瀉火安神。

方藥:柴胡清肝湯。藥用黃芩、栀子、柴胡、生地、當歸、赤芍、川芎、牛蒡子、連翹、天花粉、防風、甘草等。

 

3.氣滯血瘀型

証見面色暗滯,表情呆板,抑鬱不伸,情緒不寧,坐臥不安,失痛如刺,目眩眼花,健忘失眠,合目多夢,胸脇疼痛,舌質紫暗或有瘀點、瘀斑,脈多弦細而澀。

治法:理氣解鬱,活血化瘀。

方藥:血府逐瘀湯。藥用桃仁、紅花、當歸、赤芍、川芎、川牛膝、生地、枳殼、柴胡、結梗、甘草等。

 

4.痰氣鬱結型

証見精神抑鬱,情緒低落,表情呆滯,神識不慧,少言寡語,胸脇脹痛,悶塞不語,咽中梗阻,如有炙臠,吐之不出,咽之不下,或見頭目眩暈,舌苔白膩,脈弦滑。

治法:行氣開鬱,化痰散結。

方藥:半夏厚朴湯。藥用半夏、厚朴、蘇葉、茯苓、生薑等。

 

5.心脾兩虛型

証見面色萎黃,多思善慮,神思恍惚,語聲低怯,善悲欲哭,心悸00,多夢易0,頭昏目眩,倦怠少力,喜臥惡動,腹脹便溏,舌質淡,苔白膩,脈細弱無力。

治法:健脾益氣,補心安神。

方藥:歸脾湯。藥用白术、茯神、黃耆、黨參、木香、龍眼肉、酸棗仁、當歸、遠志、甘草等。

 

6.肝腎陰虛型

証見面紅目赤,頭暈耳鳴,失眠多夢,目澀畏光,視物昏花,頭痛且脹,胸脇作痛,肢體麻木,舌紅少津,脈弦細數。

治法:補益肝腎,滋養陰精。

方藥:杞菊地黃湯。藥用熟地、山茱萸、懷山藥、澤瀉、茯苓、丹皮等。

 

7.肝脾不調型

証見表情抑鬱,悶悶不樂,胸脇脹滿,胸悶太息,心煩懊惱,頭目眩暈,疲倦乏力,不思飲食,夜寐不安,喜臥惡動,少言少語,腹脹腸鳴,便溏不爽,舌苔薄白而膩,脈弦緩。

治法:調和肝脾。

方藥:逍遙散。藥用柴胡、白术、茯苓、當歸、白芍、生薑、炙甘草、薄荷。

 

8.血虛失養型

証見面白無華,頭目眩暈,表情呆鈍,心悸00,妄聞妄見,失眠多夢,自責自罪,悲觀厭世,畏人而避,食少乏力,舌淡苔白,脈細弱。

治法:養血、安神。

方藥:四物安神湯。藥用熟地、當歸、白芍、川芎、炒棗仁、遠志、茯神、黃耆、阿膠等。

 

結語

譫妄是老人常見、嚴重的問題,但有1/3-2/3未被辨識出來,部分原因為其病程起伏、症狀表現變化多端,但最主要原因為臨床工作人員對此症的了解不夠。譫妄若未及時發現、處置,可能造成併發症、死亡率增加。

住院老人應例行篩檢認知功能,高風險者應採預防譫妄之措施。由於老人疾病的表現可能不明顯、不典型,而以譫妄作為唯一的臨床表現,故老人若出現精神症狀時應考慮是否為譫妄,這些患者應評估是否有嚴重的疾病/狀況,並做針對性的處置。

 

參考文獻

1.      Inouye SK:Delirium in older persons.N Engl J Med 354:1157,2006.

2.      Lonergan E:Antipsychotice for delirium.Cochrane Syst Rev 2:CD005594,2007.

3.      Meagher DJ:Delirium:optimizing management.BMJ 322:144,2001.

4.      Saxena S:Delirium in the elderly:a clinical review.Postgrad Med J 85:405,2009.

5.      Young J:Delirium in older patient.BMJ 334:842,2007.

 
 
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