出 處: | 中國醫藥研究叢刊 |
出版年度: | 2010年 |
作 者: | 陳旺全 |
單 位: | 中國醫藥研究發展基金會 |
-- 老人譫妄症之治療 --
摘要
精神混亂(Confusion)乃無法維持清晰的思考以及思考的速度,包括無法辨識人時地、無法維持專注、記憶以及做決定。譫妄(delirium)是由身體疾病所引起的急性精神混亂狀態;相對地,失智症(dementia)則為慢性的精神混亂狀態。西元前五世紀Hippocrates便發現有些發燒、中毒或頭部外傷患者出現精神異常。文獻上有些不同的名稱來描述此現象,例如急性大腦衰竭、急性器質性大腦症候群、急性混亂狀態、術後精神病。
譫妄罹患率隨年齡而增加,原因可能為老人較易合併多重疾病、多重用藥、肝腎功能降低、製造乙醯譫鹼(acetylcholine)減少等。
譫妄可能引起併發症與死亡率增加,應當作內科急症來處理。住院病換合併譫妄者死亡率近33%(相當心肌梗塞或敗血症的死亡率),一年內之死亡率則為35-40%。譫妄患者較易有脫水、營養不良、跌倒、大小便失禁、壓瘡等問題,住院期間較長、再住院率以及住院長照機構機率高。譫妄除造成患者家屬的痛苦外,也會造成相當大的經濟負擔。目前醫療技術進步,且中醫藥配合使用,可有效改善此症。因此,中西醫妥善應用治療已漸受肯定。
關鍵詞:瞻妄 中醫藥
前言
造成譫妄的病理機轉仍不是很清楚,較普遍的說法為腦內神經傳導物質acetylcholine過低或dopamine過高所引起,其他神經傳導物質(serotonin、γ-aminobutyric acid、norepinephrine)可能也有影響,但證據較不明確。白血球間素(interleukin-1,2,6,)、腫瘤壞死因子、干擾素(inerferon)等細胞素可能增加腦血屏障通透率或改變神經傳遞而引起譫妄。大腦氧化代謝異常或由疾病、外傷所引起的慢性壓力也可能與譫妄的發生有關。由於有很多疾病/狀況可引起譫妄,故在不同的病患,譫妄可能經由不同的治病機轉引起。
臨床表現
譫妄為一時性的大腦功能異常,可表現出許多不同的神經精神症狀,主要症狀為注意力受損(臨床比現為注意力易分散、無法專注、不易維持對話、不易遵從指示)以及意識狀態異常(臨床比現為過度警覺、嗜睡、木僵或昏迷);此種精神異常是急性發作,且症狀起伏波動(可能在很短時間內交替出現嗜睡、正常清醒狀況、激燥),通常在夜晩較明顯。其他症狀包括:
一、思考紊亂:
無法維持清晰、有條理的思考以及思考的速度,表現出說話不著邊際、離題、冗長,且說話速度可能過慢或過快。
二、定向喪失(disorientation):
無法辨識人、時、地。
三、記憶力受損,特別是短期的記憶。
四、知覺異常(perceptual disturbance):
有40%譫妄患者可出現幻覺(hallucination)、錯覺(illusion)、妄想(delusion)。幻覺以視幻覺最常見(例如看到可怕的動物或怪異的影像),聽幻覺較少見。妄想則以被害妄想較長見(例如懷疑被下毒)。
五、感情障礙:
可能間歇性出現焦慮、憂鬱、害怕、激動、憤怒或喜悅。有的病患可能會有自殺想法或誇大的意念,有的患者則會出現暴力行為。
六、睡眠/清醒周期異常:
白天嗜睡、夜間過度警覺、日夜顛倒、可能做惡夢。
七、身體症狀:
如尿失禁、步態異常、顫抖。
老人譫妄可依其精神活動活性而分成4種亞型。高活動力型(hyperactive)表現出激躁、精神混亂、情緒不穩、拒絕醫療照顧、破壞性行為(叫喊、抗拒),可能因好鬥、跌倒、自拔導管而造成傷害。老人譫妄有21%屬活動過度型,此型很容易辨認,常與使用抗膽鹼性(anticholinergic)藥物、酒精戒斷或藥物中毒(如phencyc、amphetamine、lysergic acid diethylamide)有關。
老人譫妄有29%屬低活動力型,臨床表現為呆滯、昏睡、情緒低落,由於較少有怪異或破壞性的行為,故較可能被忽略,與失智症或憂鬱症不易區分。老人譫妄有43%交替出現精神運動活性過度或過低的現象,稱混合型;另有7%精神運動活性正常,稱未分類型。
典型的譫妄在數小時至數天內發作,各病患出現的症狀變異性大,且可能間歇性出現。在正式出現譫妄的前數小時至數天,可能先出現前驅症狀,包括睡眠異常、惡夢、焦慮、常呼叫照顧者請求協助等。
臨床診斷
譫妄的診斷主要靠臨床病史與理學檢查。應由病史確認發病前的認知與功能狀況、了解病程發作為急性或慢性、病況是否起伏波動、是否有內外科疾病,並要確認所有使用的藥物。由於譫妄患者常無法提供詳細的病史,需由家屬、照顧或者由病歷紀錄獲取病史。理學檢查要特別注意神經學檢查以及是否有感染跡象。
譫妄本身非一種疾病,而是包含許多症狀的症候群,可能引起症候群的原因很多。在診斷譫妄後後,還要找出引起的原因,此時便需實驗室或影像學檢查。最常做的有全血球分析、血清電解值、肝腎功能、血糖、尿液分析、血液細菌培養。其他實驗室檢查(甲狀腺功能、葉酸/維生素B12濃度、毒物篩檢)只在有特殊臨床發現時才做。懷疑有心肺疾病者可做心電圖與胸部X光。有頭部外傷或局部神經學異常跡象(focal neurologic signe)者可考慮做頭部電腦斷層、核磁共振等神經影像學檢查。腦波檢查(electroencephalography)可顯示大腦皮質背景活性變慢,代表大範圍的皮質功能異常,但腦波檢查在診斷譫妄的效用不好,其假陰性17%,假陽性22%,主要用來找出是否有癲癇以及區分是否為精神病。
根據美國精神科醫學會之精神疾病診斷分類手冊第四版,要診斷譫妄須符合下列1-4項條件。
1.意識障礙(對於環境知曉的程度減低)以及減低注意力集中、持續或改變的能力。
2.認知功能改變(例如記憶缺損、定向力喪失、語言障礙)或出現知覺障礙,而這些異常無法以原有的或新發生的失智症來解釋。
3.上述異常再短時間(通常數小時至數天)內出現,且在一天當中病情可能起伏波動。
4.有證據(經由病史、理學檢查、實驗室檢查的結果)顯示上述異常是由於一般醫學狀況、物質中毒或物質戒斷所引起。
臨床上常以“混亂評估量表”(confusion assessment method)來篩檢譫妄,若出現下列1、2項,再加上第3或第4項,便可判斷為譫妄。
(1)心智狀況急性改變,且症狀在短期間內起伏波動。
(2)注意力受損(易分心、無法維持對話)。
(3)思考紊亂(言語不著邊際或無條理、思緒不清楚或不合邏輯)。
(4)意識狀態異常(過度警覺、嗜睡、木僵或昏迷)。
譫妄與失智症、憂鬱症、精神病之鑑別診斷
|
譫妄 |
失智症 |
憂鬱症 |
精神病 |
發作 |
急性,通常在 夜間 |
不知不覺地出現 |
不一定 |
不一定 |
病程期間 |
短,數小時、 數天或數週 |
慢性,數月至數年 |
不一定,數週至數月 |
不一定,數週至數月 |
病況 |
起伏,一天當 中可有神志 清楚的時候 |
相對穩定 |
相對穩定 |
相對穩定 |
意識 |
降低 |
清楚 |
清楚 |
清楚 |
注意力 |
受損 |
正常 |
可能受損 |
可能受損 |
定向力 |
受損 |
受損 |
正常 |
正常 |
短期記憶力 |
受損 |
受損 |
正常 |
正常 |
語言 |
通常無條理, 可能過慢或 過快 |
可能無法找到適當的字眼,持續言語(perservation) |
正常,可能過慢或過快 |
正常,可能過慢或過快 |
情緒 |
異常 |
不一定 |
異常 |
不一定 |
妄想 |
常見 |
偶爾 |
罕見 |
常見 |
幻覺 |
視幻覺(較常見)或視幻覺+聽幻覺 |
不常見 |
罕見 |
聽幻覺 |
引起譫妄之危險因子與誘發因子
危險因子 |
誘發因子 |
人口統計學特性 |
偶發性疾病 |
-年齡>65歲 |
-感染:肺炎、尿路感染、敗血症 |
-男性 |
-缺氧、血碳酸過高 |
認知狀況 |
-嚴重急性病:心肌梗塞、心臟衰竭 |
-失智症 |
-腎衰竭或肝衰竭 |
-其他引起認知障礙的原因 |
-尿貯積 |
-以前曾有譫妄 |
-貧血 |
-憂鬱症 |
-便秘、粪塊嵌塞 |
視力或聽力障礙 |
-發燒或體溫過低 |
進食減少 |
-休克 |
-脫水 |
醫原性併發症 |
-營養不良 |
新陳代謝 |
藥物 |
-新陳代謝異常:電解質異常、血糖過高或過低、酸鹼平衡異常 |
-多重用藥 |
-脫水 |
-使用神經活性藥物 |
-內分泌:甲狀腺功能過高或過低、副甲狀腺功能過高或過低、腦下垂體低能症、addisonian危象 |
-酒精濫用 |
-維生素缺乏:thiamine,nicotinic acid,B12 |
共存之醫學狀況 |
-營養不良 |
-嚴重疾病 |
-血清蛋白過低 |
-多重共存狀況 |
神經學狀況 |
-慢性腎病或肝病 |
-腦炎或腦膜炎 |
-有中風之病史 |
-腦血管異外、蜘蛛膜下出血、高血壓性腦病變 |
-神經學疾病 |
-頭部外傷 |
-新陳代謝異常 |
-癲癇 |
-骨折或外傷 |
手術 |
-末期疾病 |
-骨科、心臟手術 |
-愛滋病毒感染 |
-心肺分流時間過長 |
功能狀況 |
藥物 |
-需依賴他人,無法自行活動 |
-中毒或過量 |
-脆弱,有跌倒之病史 |
-常見者有鎮定劑、成癮性止痛藥、抗膽鹼性藥物、抗癲癇藥物 |
-疼痛 |
-使用多重藥物 |
-便秘 |
-戒斷症候群:酒精、鎮定劑 |
長期之睡眠不足 |
-一氧化碳中毒 |
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環境事件 |
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-入住加護病房 |
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-使用物理性約束 |
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-使用導尿管 |
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-多重處置 |
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-長期睡眠不足 |
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-感情壓力 |
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疼痛 |
西醫治療
藥物治療只有在譫妄干擾到必要的醫療處置(靜脈輸液、插管)或威脅到病患本身或他人的安全時才使用,目的在於緩解精神混亂、激躁、怪異行為、幻覺。目前無理想的藥物,使用任何藥物都可能使病患的精神狀況更惡化。最常使用的藥物為抗精神病藥物haloperidol,此較少引起姿態性低血壓、過度鎮定以及抗膽鹼性副作用,但發生錐體外症狀與肌強直(dystonia)的機率較高。Risperidone、olanzapine等非典型抗精神病藥物發生錐體外症狀的機率較低,但失智症患者使用可能造成中風雨死亡率增加。Ozbolt(2008)報告使用risperidone或olanzapine後,有效改善譫妄的行為症狀的比率分別為80-85%與70-76%。Lonergan(2007)的統合分析發現低劑量haloperidol(<3mg/day)在術後病患可減少譫望的程度與持續時間,其效果或不良反應發生率與非典型藥物相近,但若使用大劑haloperidol則不良反應較多。抗精神病藥物應先使用低劑量,逐漸增至症狀消失為止,經一週後若無症狀可逐漸減低劑量、停用。
Benzodiazepines不建議作為第一線用藥,因過度鎮定以及造成精神混亂惡化的機率較高;但對於酒精戒斷或鎮靜藥物停用所引起的譫望,這類藥物仍為優先選擇。有些初步的報告顯示膽鹼脂酶抑制劑(cholinesterase inhibitor,例如donepezil)用於治療譫妄有不錯的結果,但仍待進一步證實。
預後
譫妄通常在10-12天內緩解,但持續時間與病因有關,若由發燒引起者,可能在退燒後恢復正常,有些患者則可能持續達30天以上,有的甚至未能完全恢復正常。Cole(2009)發現有譫妄之住院老人44.7%再出院時仍有譫妄,出院後1、3、6個月此比率分別為32.8%、25.6%、21%,這些持續有譫妄者預後較差。譫妄之長期預後亦與發作的嚴重程度、病因以及病患發病前本身的健康狀況有關;通常可恢復至發病前的功能,但在失智老人可能持續精神異常,造成功能狀態惡化、喪失獨立能力,預後較差。Fong(2009)亦發現阿茲海默症患者若發作譫妄,可加速其認知功能惡化的速度。
中醫治療
中醫治療此病之辨証論治為:
1.肝氣鬱結型
証見面色青,精神抑鬱,表情愁苦,情緒低落,意志消沉,悲觀厭世,孤獨自處,沉默寡言,惡與人語,心煩不寐,時或心煩易怒,胸脇脹痛,脘悶噯氣,食少納呆,舌淡紅,苔薄白,脈弦。
治法:疏肝理氣,解鬱和中。
方藥:柴胡舒肝散。藥用柴胡、芍藥、枳殼、炙甘草、川芎、香附等。
2.氣鬱化火型
証見面色微紅,人前強裝笑臉,背人則悲泣厭世,隱蔽0藏,常0短0,胸脇脹滿隱痛,口苦咽乾,心煩躁擾,坐臥不安,夜不安寐,耳鳴耳聾,大便秘結,小便黃赤,舌紅苔黃,脈弦數。
治法:疏肝解鬱,瀉火安神。
方藥:柴胡清肝湯。藥用黃芩、栀子、柴胡、生地、當歸、赤芍、川芎、牛蒡子、連翹、天花粉、防風、甘草等。
3.氣滯血瘀型
証見面色暗滯,表情呆板,抑鬱不伸,情緒不寧,坐臥不安,失痛如刺,目眩眼花,健忘失眠,合目多夢,胸脇疼痛,舌質紫暗或有瘀點、瘀斑,脈多弦細而澀。
治法:理氣解鬱,活血化瘀。
方藥:血府逐瘀湯。藥用桃仁、紅花、當歸、赤芍、川芎、川牛膝、生地、枳殼、柴胡、結梗、甘草等。
4.痰氣鬱結型
証見精神抑鬱,情緒低落,表情呆滯,神識不慧,少言寡語,胸脇脹痛,悶塞不語,咽中梗阻,如有炙臠,吐之不出,咽之不下,或見頭目眩暈,舌苔白膩,脈弦滑。
治法:行氣開鬱,化痰散結。
方藥:半夏厚朴湯。藥用半夏、厚朴、蘇葉、茯苓、生薑等。
5.心脾兩虛型
証見面色萎黃,多思善慮,神思恍惚,語聲低怯,善悲欲哭,心悸00,多夢易0,頭昏目眩,倦怠少力,喜臥惡動,腹脹便溏,舌質淡,苔白膩,脈細弱無力。
治法:健脾益氣,補心安神。
方藥:歸脾湯。藥用白术、茯神、黃耆、黨參、木香、龍眼肉、酸棗仁、當歸、遠志、甘草等。
6.肝腎陰虛型
証見面紅目赤,頭暈耳鳴,失眠多夢,目澀畏光,視物昏花,頭痛且脹,胸脇作痛,肢體麻木,舌紅少津,脈弦細數。
治法:補益肝腎,滋養陰精。
方藥:杞菊地黃湯。藥用熟地、山茱萸、懷山藥、澤瀉、茯苓、丹皮等。
7.肝脾不調型
証見表情抑鬱,悶悶不樂,胸脇脹滿,胸悶太息,心煩懊惱,頭目眩暈,疲倦乏力,不思飲食,夜寐不安,喜臥惡動,少言少語,腹脹腸鳴,便溏不爽,舌苔薄白而膩,脈弦緩。
治法:調和肝脾。
方藥:逍遙散。藥用柴胡、白术、茯苓、當歸、白芍、生薑、炙甘草、薄荷。
8.血虛失養型
証見面白無華,頭目眩暈,表情呆鈍,心悸00,妄聞妄見,失眠多夢,自責自罪,悲觀厭世,畏人而避,食少乏力,舌淡苔白,脈細弱。
治法:養血、安神。
方藥:四物安神湯。藥用熟地、當歸、白芍、川芎、炒棗仁、遠志、茯神、黃耆、阿膠等。
結語
譫妄是老人常見、嚴重的問題,但有1/3-2/3未被辨識出來,部分原因為其病程起伏、症狀表現變化多端,但最主要原因為臨床工作人員對此症的了解不夠。譫妄若未及時發現、處置,可能造成併發症、死亡率增加。
住院老人應例行篩檢認知功能,高風險者應採預防譫妄之措施。由於老人疾病的表現可能不明顯、不典型,而以譫妄作為唯一的臨床表現,故老人若出現精神症狀時應考慮是否為譫妄,這些患者應評估是否有嚴重的疾病/狀況,並做針對性的處置。
參考文獻
1.
2. Lonergan E:Antipsychotice for delirium.Cochrane Syst Rev 2:CD005594,2007.
3. Meagher DJ:Delirium:optimizing management.BMJ 322:144,2001.
4. Saxena S:Delirium in the elderly:a clinical review.Postgrad Med J 85:405,2009.
5. Young J:Delirium in older patient.BMJ 334:842,2007.