| 出 處： | 中國醫藥研究叢刊 |
| 出版年度： | 2007年 |
| 作 者： | 游智勝 |
| 單 位： | 長庚大學醫學院中醫學系 長庚醫院中醫分院內科 |
-- 中西醫結合對心臟衰竭之治療經驗 --
摘 要
心臟衰竭是一個常見又迫切需要解決的難題。中國醫學文獻中沒有心臟衰竭的病名。根據心臟衰竭的症狀與體徵，涉及中國醫學心悸、怔忡、水腫、喘咳、痰飲、心水、心痺等範疇。筆者認為以“心衰”為病名對應心臟衰竭是恰如其分的。傳統醫學如何治療心臟衰竭呢？首要任務是抓重點，包括溫陽益氣，利水化飲，在此基礎上靈活應用活血化瘀，宣通氣機，化痰疏肝，健脾和胃，寧心安神，宣肅肺氣等方法。筆者提出兩個臨床病案，包含科學中藥與飲片驗案來說明中國醫學如何治療“心衰”。中醫藥治療心臟衰竭是有效的，中西醫結合治療心臟衰竭是一條值得探索的途徑。
關鍵詞：中醫藥、中西結合、心臟衰竭、治療經驗
前 言
近年來由於心臟血管疾病診斷與防治的進步，一些重要的心臟血管疾病如：高血壓、冠狀動脈硬化性心臟病的發病率與死亡率呈現下降的趨勢，但心臟衰竭的發病率與死亡率卻仍在增長(1)。因此，心臟衰竭成了一個常見又迫切需要解決的課題。
心臟衰竭不是一個獨立的疾病，是各種心臟疾病的最後階段，其原因很多，包括高血壓性心臟病、冠狀動脈硬化性心臟病、瓣膜性心臟病、心肌病變等(2)。由於原發性心肌損害，或心室負荷過重導致心臟肥大和擴大，引起心室收縮或舒張功能低下，以致心輸出量減少和心室充盈壓升高，臨床上以組織血液灌注不足以及肺循環和/或體循環瘀血為主要特點的一種綜合徵，統稱為充血性心臟衰竭(3)。
心臟衰竭不是一個獨立的疾病，是各種心臟疾病的最後階段，其原因很多，包括高血壓性心臟病、冠狀動脈硬化性心臟病、瓣膜性心臟病、心肌病變等(2)。由於原發性心肌損害，或心室負荷過重導致心臟肥大和擴大，引起心室收縮或舒張功能低下，以致心輸出量減少和心室充盈壓升高，臨床上以組織血液灌注不足以及肺循環和/或體循環瘀血為主要特點的一種綜合徵，統稱為充血性心臟衰竭(3)。
現代醫學對心臟衰竭的治療藥物方案為：若收縮功能不全，在過去會先使用利尿劑配合毛地黃，無效後再用血管擴張劑(尤其是血管緊張素轉換酵素抑制劑) (4，5)；現在則先使用血管緊張素轉換酵素抑制劑。若舒張功能不全，則禁用毛地黃，慎用利尿劑及血管擴張劑，而貝它受體阻斷劑與鈣拮抗劑則可以使用(6) ，尤其是鈣拮抗劑使用較多。治療目的除緩解症狀外，改善生活品質與延長壽命，近年來亦受到重視(7)。毛地黃能改善生活能力及運動耐量，但安全範圍窄，容易中毒，對死亡率影響不明。利尿劑可以迅速解除水鈉瀦留所引起的呼吸困難和水腫，但不能長期保持病情平穩；血管緊張素轉換酵素抑制劑能降低死亡率，延長壽命，但單獨應用不能防止水鈉瀦留。磷酸二酯酵素抑制劑雖有良好血液動力學效果，但長期療效可疑，大多數研究顯示存活狀況顯著惡化(8)。因此，如何應用中醫藥來改善心臟功能及其預後是十分重要的課題。
論 述
我國古代醫學文獻中沒有心臟衰竭的病名。根據心臟衰竭的症狀與體徵，涉及中醫心悸、怔忡、水腫、喘咳、痰飲、心水、心痺等範疇。《素問‧逆調論篇》記載〝夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也〞，〝諸有水病者，不得臥，夫心屬火，水在心是以不得臥而煩燥也〞，〝水在心，心下堅築，短氣，是以身重少氣也〞(9)具體的描述了心臟衰竭喘息、水腫、短氣等症狀。近年來關於為心衰立名的呼聲日益高漲，一些醫家進行了初步的嘗試。綜觀目前的觀點具有代表性的主要有4種：一是採用《內經》的病名“心痹” (10)，二是採用《金匱要略》的病名“心水” (11) ，三是根據心衰的主要症狀另立新名“悸—喘—水腫聯症” (12) ，四是與西醫同一病名“心衰” (13)。任繼學教授“心衰辨治”一文雖未明言用“心衰”作為中醫病名，但其心可見。筆者認為為“心衰”較以上3種病名更能準確地揭示心衰的病因病機、臨床特點、轉歸預後，易大家所接受，是心臟衰竭中醫病名的最佳選擇。
心衰是一個全身性疾病，病機複雜，有真陽虛衰、元氣不足、水飲停留、瘀血凝聚、氣機阻滯，還有水飲凌心射肺，痰熱、痰濕阻肺，肝氣鬱滯、脾失健運、胃失和降、腎不納氣、心神不安、肺失宣肅等。在這樣複雜的情況下，治療首要任務是抓重點。作者認為重點是溫陽益氣、利水化飲。在此基礎上靈活應用活血化瘀，宣通氣機，化痰，疏肝、健脾和胃，納氣，寧心安神，宣肅肺氣等方法。重點突出，主次分明，是治療心衰的指導思想。
心衰溫陽要達到溫振元陽目的，就個人經驗，還沒有其它中藥能代替附子。一般都用熟附子，不用生附子。附子用量，各地醫家差別很大，有用1~2克者，有用100~200克者。根據《傷寒論》中四逆湯的用法，用附子一枚或大者一枚。10克以下為小的劑量，20克以上為大的劑量，一般為10~20克之間。代表方為四逆湯。如水腫嚴重，可以不用甘草。薑與附配伍同用，可加強附子溫陽功能，古人有"附子無薑不熱"之說;有時為溫化水氣，附子與生薑相配，仿效真武湯的配伍方法。附子有溫陽之功，但也有副作用，即過於走散，對散寒濕、利經脈關節是有利的，對嚴重陽虛卻不宜過於走散，須配用守中益氣的甘草。有虛陽上越現象者必須附子與肉桂相配，肉桂溫腎陽，桂附相配，相互促進，且能引火歸元，使虛陽下潛。附子與鹹寒的牡蠣或石決明相配，可減少附子過於溫燥辛散的副作用，牡蠣既能潛陽，又 能利水，對心衰頗宜。
心衰需大補元氣，用藥首推人參。紅參、白參隨宜使用。劑量平時調理，每天3~5克，病情較重者8~10克，嚴重時15~20克，危急時30克。夏季可用西洋參，但難當重任。黨參健脾益氣，可加入煎劑中應用。氣脫是心衰致死主要原因，應及早預防，可用參附龍牡湯，益氣溫陽固脫同用;亦可用生脈散，取五味子納氣固脫。參附配伍，益氣與溫陽同用是治療心衰的一個重要方法。黃耆亦能益氣，對心衰來說，其功遠遜於人參，但益氣行水或益氣行血時可用黃耆。至於黃精、玉竹只能當佐使之任。甘草為益氣方中之常用藥，無水腫或水腫較輕而有心律不整時，需用大劑量甘草。 "脈結代、心動悸"用炙甘草湯時甘草是主藥，但水腫明顯時慎用。
通陽利水，是常用方法。即使瀉水逐飲時，通陽利水法仍宜配用，不可放棄。心衰水腫，是陽氣虛衰不能化水，由此可見通陽利水的重要性。通陽利水藥物首推桂枝。桂枝不僅能宣通陽氣、利水，還能平降逆氣、活血。對心衰來說是一味十分重要的藥物，其重要性不亞於附子、人參。桂枝用於利水，劑量不必太大，10~15克為宜，如有心律不整，沖氣上逆，用桂枝平沖降逆時便須大量，可用15~30克。通陽利水的方劑，五苓散與真武湯均可應用，並經常合用。二方中均有白朮，可見白朮健脾利水之重要性。澤瀉、茯苓、豬苓為利水之常用藥，其中澤瀉利水而不傷陰，尤為常用。真武湯中用芍藥，亦取其有利水之功。芍藥利水，《本經》有記載，不應忽略。
對心衰來說，最有重要指導意義的原則是虛實補瀉。心衰最基本的病機是陽氣虛衰，因而心衰基本治則是虛者補之，其大法是益氣、溫陽。但是，陽氣不足溫運無力，可以導致水飲停留，可以導致瘀血鬱結，水飲瘀血屬於實邪。還有，元氣虛衰則抗禦外邪之功能減退，外邪易襲， 肺臟首當其衝，肺失宣肅，通調水道之功能減退，導致痰飲停留，或釀成痰熱、痰濕，亦屬實邪。因而，心衰也不捨棄實者瀉之的原則。虛證與實證不能誤辨，補法與瀉法不能誤用。但是病情複雜，往往虛實並見，或因虛而致實，或實邪傷正而致虛，當補瀉兼施。然何時宜補，何時可瀉，何時以補為主兼用瀉法，何時以瀉為主兼用補法，又當根據具體證情靈活應用。這就是"相反相成" 的道理。補虛瀉實配合得當，相得益彰。
典型病例1─以科學中藥治療
李某，三十六歲(1958.8.28)，男，已婚，曾任北京芭蕾舞團員，於2003年8月14日，因呼吸困難，無法平臥，至本院中醫門診就診 (病歷號碼10236412)。患者二個月前因突發胸悶、心悸、動則呼吸困難至板橋亞東醫院就診，經心電圖、胸部X光與心臟超音波 (左心室射出分率LVEF 23%) 等檢查確診為原發性心肌病變，二、三尖瓣膜狹窄與心房顫動。患者拒絕手術治療，曾服用毛地黃等藥物，但覺效果有限，又因平臥就會呼吸困難，所以至本院尋求中西醫治療。過去除了偶有感冒，身體狀況一向良好，個人史與家族史無特殊。
李某，三十六歲(1958.8.28)，男，已婚，曾任北京芭蕾舞團員，於2003年8月14日，因呼吸困難，無法平臥，至本院中醫門診就診 (病歷號碼10236412)。患者二個月前因突發胸悶、心悸、動則呼吸困難至板橋亞東醫院就診，經心電圖、胸部X光與心臟超音波 (左心室射出分率LVEF 23%) 等檢查確診為原發性心肌病變，二、三尖瓣膜狹窄與心房顫動。患者拒絕手術治療，曾服用毛地黃等藥物，但覺效果有限，又因平臥就會呼吸困難，所以至本院尋求中西醫治療。過去除了偶有感冒，身體狀況一向良好，個人史與家族史無特殊。
體格檢查有下列陽性體徵︰面色少華，唇紫。舌象︰舌質紅，苔白。脈象︰沈細，略數，偶結代。頸部︰頸靜脈稍怒張。心臟：舒張中期雜音，心率96次/分，心律不規則，早搏3~4次/分。肺部：兩肺呼吸音粗糙，無乾濕囉音。2003-08-29 心電圖檢查：心房顫動併有中等度非特異性ST-T改變。2003-12-29 心臟超音波檢查：左心室射出分率(EF)36%，左心室終末舒張直徑：57mm，左心室終末收縮直徑：48mm，診為左心室收縮衰竭併有二、三尖瓣反流。2005-02-28 心臟超音波檢查：左心室射出分率(EF)57.8%，左心室終末舒張直徑：54mm，左心室終末收縮直徑：37mm，診為充足的心室收縮功能合併正常的側壁運動。輕微的二、三尖瓣反流，左心擴大與心房顫動。
西醫診斷：左心室收縮衰竭併有二、三尖瓣反流，心房顫動。中醫病名：心衰。中醫辨證：心氣營陰兩虛，血行失暢，心失所養。治療以真武湯合生脈散益氣溫陽、養心寧神為主法主方，配以炙甘草湯養陰護陽，丹參養血通絡，調和氣血。
西醫診斷：左心室收縮衰竭併有二、三尖瓣反流，心房顫動。中醫病名：心衰。中醫辨證：心氣營陰兩虛，血行失暢，心失所養。治療以真武湯合生脈散益氣溫陽、養心寧神為主法主方，配以炙甘草湯養陰護陽，丹參養血通絡，調和氣血。
患者中西藥(Carvedilol 1 mg bid, Fosinopril sodium 10 mg qd, Spironolactone 25 mg qd)同時併用，服藥二週症狀即見減輕，夜間能平臥。原方除劑量偶有加減變化外，續服至今。西藥亦逐漸減少藥量。已無任何症狀。現面色較紅潤，唇不紫；脈象沈細滑已無結代；無頸靜脈怒張。2005-02-28複查心臟超音波，左心室射出分率(EF)57.8%已有充足的心室收縮功能。
典型病例2─以傳統飲片治療
林某，男性，68歲，病歷號碼：574351，初診日期：1998-9-3。來診主訴呼吸氣短已三週。患者有陳舊性心肌梗塞合併心肌衰竭已三年，平時規則於本院心臟內科門診追蹤。1998-7-27因發燒與咳嗽，住進本院呼吸胸腔科病房，診斷為1.左下葉肺炎；2. 陳舊性心肌梗塞；3.慢性腎衰竭。經抗生素治療，症狀改善，並於1998-8-7出院。但患者因常覺得呼吸困難與胸悶，旋即於1998-8-17住進本院心臟內科病房，作進一步的診察與治療。診斷為1.慢性阻塞性肺病；2. 陳舊性心肌梗塞併心肌衰竭。出院後，患者常覺呼吸氣短，伴有胸悶、心悸、咳嗽痰多、不敢活動，稍累則呼吸困難、睡眠不寧、納少、小便少，大便稍稀，欲尋求中醫治療，故於1998-9-3由家屬以輪椅護送前來本院中醫門診。
過去病史：1.腹主動脈瘤手術於本院1988-10-2。2.慢性腎病於本院腎臟科門診追蹤治療約6-7年。3.痛風性關節炎20-30年前於MMH治療。4.高血壓藥物治療十年以上。5.右側髖關節置換術11年前於MMH、5年前於本院骨科。6.急性心肌梗塞於1995-7。7.陳舊性肺結核。個人病史：1.吸煙史：每日半包，約20年。2.飲酒史：偶爾，約已10年。四診：望診：體瘦弱，意識清楚，精神萎靡，面色稍晦暗，頸靜脈怒張。舌診：舌質紅，苔白膩，舌體略胖大。聞診：語音低微，氣息短促。問診：呼吸困難，端坐呼吸，咳嗽痰多、痰黏色白，納差，大便稀，日二、三行，夜臥不安。喘促，背墊枕頭，小便量少。脈診：沉弱。
理學檢查：1.生命徵象：血壓 84/52 ㎜Hg，脈搏 82次/min，體溫 36.8℃，呼吸 25次/min。2.意識：清楚。3.頭頸部：頸靜脈怒張。4.胸廓：對稱，肺底可聽見細囉音。5.心臟：心跳不規則，無奔馬律，無S3、S4與雜音。6.腹部：柔軟、平坦。7.四肢：下肢無按凹水腫。特殊檢查：1.杜卜勒及超音波心圖：（1995-10-18）左心室末期舒張直徑（LVEDD）：42㎜，左心室末期收縮直徑（LVESD）：31㎜，左心室射出分率（EF）：55﹪。2.心電圖：（1998-7-10）心房早期收縮、左心房擴大，V1-V4導程ST節段上昇。3.胸腔超音波：（1998-7-23）左側肋膜積水併實質改變。4.杜卜勒及超音波心圖：（1998-7-27）左心室末期舒張直徑（LVEDD）：54㎜，左心室末期收縮直徑（LVESD）：47㎜，左心室射出分率（EF）：27﹪。5.杜卜勒及超音波心圖：（1998-8-18）左心室末期舒張直徑（LVEDD）：56㎜，左心室末期收縮直徑（LVESD）：52㎜，左心室射出分率（EF）：13﹪。6.核醫攝影檢查：（1998-8-20）前側中隔與心尖段梗塞，下段梗塞併缺血。
診斷：中醫：心衰（心腎陽虛，脾土虧虛，痰濕挾瘀阻滯）。
西醫：1.心臟衰竭。2.慢性阻塞性肺病。3.慢性腎功能不全。4.陳舊性心肌梗塞。
治則：溫陽健脾，納氣平喘，肅肺化痰。
處方：附子二錢、山茱萸五錢、太子參四錢、黃耆四錢、白朮四錢、
茯苓三錢、山藥四錢、丹參三錢、栝蔞實三錢、紫苑三錢、款冬花三錢，七帖。
西醫：1.心臟衰竭。2.慢性阻塞性肺病。3.慢性腎功能不全。4.陳舊性心肌梗塞。
治則：溫陽健脾，納氣平喘，肅肺化痰。
處方：附子二錢、山茱萸五錢、太子參四錢、黃耆四錢、白朮四錢、
茯苓三錢、山藥四錢、丹參三錢、栝蔞實三錢、紫苑三錢、款冬花三錢，七帖。
方中以附子溫陽祛寒、山茱萸收斂元氣、固虛脫為君，黃耆、太子參益氣固脫生津，白朮、山藥、茯苓健脾利濕為臣，佐以丹參活血、養血，栝蔞實寬胸散結，再輔以紫苑、款冬花降氣平喘止咳，共奏溫陽健脾、納氣、平喘、肅肺化痰之功。
治療經過：1998-9-10上方服7劑以後，咳喘略減，便稀改善，但仍食慾不振、舌紅苔黃、脈沈弱，遂於前方加入薑半夏三錢、薤白二錢、黨參四錢、山楂三錢、雞內金三錢、鹿角膠三錢，取「金匱」治胸痺方意，用半夏、栝蔞、薤白以通陽開庳；黨參益氣健脾；山楂、雞內金開脾胃；鹿角膠溫補腎陽。1998-9-17上方服七劑以後，喘咳氣短悉減，睡眠好轉，食慾增加，溲量亦增加，以後續服前方二十八帖，病患體重自服藥後增加9公斤，嘗言：「若無中醫之治療，此命休矣。」以後均以科學中藥生脈散合真武湯收功。
討 論
第一例患者雖無風濕熱病史，卻偶有感冒病史，因而本病之中醫病因病理與外邪之侵襲有關。蓋因外邪久稽經脈，內含於心，耗傷心氣營陰，血不養心則心神失寧，出現心悸不安;心氣(陽)虛虧，不能鼓動血脈，血行失暢，甚則瘀血內留，可見唇紫、頸靜脈怒張、脈沉細結代等證侯。中醫認為心主血、肺主氣，心肺同居上焦、息息相關。心氣虛損可累及於肺，則上焦氣陽不足，水濕運化失常，以致水氣凌心而見心悸、氣喘、短氣、胸悶、咳嗽、甚至倚息不得臥。且因肺虛，衛外之力不固，易罹外邪，常犯感冒，心悸氣喘等症加重。
第二例患者年高體弱多病，此時處在腎氣漸虛之時，腎陽為臟腑功能活動的根本，腎陽不但可助心陽，又可助脾陽對水穀之精微和津液的運化，心陽失去腎陽之溫煦，則致心陽不足，血流失宣，脾陽失去腎陽之溫煦，久而形成脾陽虛，脾陽虛則運化失司，痰濁內生，阻塞心脈，即發生心絞痛。分析患者心悸氣短，動則加劇，面色晦暗，精神萎靡，尿少，苔白，脈沉弱等證候，是心腎陽虛的表現。又有納呆胸悶，舌體胖大苔白膩，大便稍稀，痰多色白等證候，乃心陽衰微而脾土虧虛以致濕濁內蘊，痰阻氣滯，進一步導致胸陽不運，血脈失暢。腎陽虛衰，水無所主，水氣上逆，上凌心肺致使宣降失常，故見胸悶胸痛；肺氣上逆，則作喘作咳。
因此二例治療均以補虛為主，合用活血通絡之法。故選用真武湯與生脈散合用為主方以溫補氣陽，兼以育陰寧心，並加用炙甘草湯或山茱萸、黃耆以助長養陰護陽的作用。在扶正補虛基礎上，加用丹參以養血通絡，調和氣血。真武湯與生脈散主要是透過抑制平滑肌細胞膜的鈉、鉀離子及ATP 酵素活性，從而影響鈉離子和鉀離子及鈉離子和鈣離子的交換，使鈣離子內流增多，促使鈣離子的收縮蛋白接觸濃度增加，增強心肌與膈肌收縮力(14)，在適當濃度下還可使心輸出量增加。提升心臟指數和射血分值，並能降低體循環阻力、改善周遭循環與心肌代謝(15)。
人參能增加心肌收縮力，降低周邊血管阻力及心肌的耗氧量，改善心肌能量代謝，促進衰竭心肌DNA及蛋白質的合成，增加缺血心肌能源儲備，而且有清除氧自由基，抑制脂質過氧化物，保護心肌的作用(16)。人參與Digoxin治療心臟衰竭且有協同作用(17)。而麥冬可穩定心肌細胞膜，同時有強心作用(18)。至於五味子則有強心作用，可抑制大白鼠心肌細胞膜ATP 酵素的活性(19)。附子亦含具有較強正性肌力作用之有效成分。由此說明本方確具強心利尿作用。丹參能擴張冠狀動脈，改善心肌血液供應，並能提升耐缺氧能力，從而有利於調整心肌的營養與代謝狀態(20)。真武湯原方組合是最佳配伍，能顯著提升心衰的心肌收縮力，改善缺血心肌的血氧供應．促進血液循環，而對心肌耗氧量和傳導系統無明顯影響(21)．綜觀二例治法符合中醫整體治療觀的精神，因而取得比較滿意的療效，無論從臨床表現或心功能檢測，均證實本治療發揮了改善心功能的作用。此外，本治法與方藥實質上類似現代醫學療法，發揮了很多方面協同調整心功能的作用，但不易發生毒性反應。
結 語
以上二例病人，有青年和老年，有不同原因引起的心衰，臨床表現也各有異同，中醫辨證有心氣營陰兩虛為主，亦有心脾腎陽虛為主。治療則以溫陽益氣水為主，兼用其它方法。方藥製劑有科學中藥，也有飲片。既有原則性，亦有靈活性。對代償期心功能不全者，可以主用中醫藥治療，對失代償期心功能不全者，可以中醫治療與西藥強心劑和/或利尿劑等同用，但西藥每日用量可小於一般用量；對嚴重難治而易於發生毛地黃中毒之心功能不全者，可在中醫治療與西藥利尿劑和/或血管擴張劑合用基礎上，或Digoxin口服，而取得進一步的病情改善。中西醫結合治療心臟衰竭是一條值得探索的途徑。中醫辨治心衰的治法方藥已經略備端倪，謹陳如上，請同道指正。
參 考 文 獻
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