| 出 處： | 中國醫藥研究叢刊 |
| 出版年度： | 2007年 |
| 作 者： | 陳旺全 |
| 單 位： | 台北市立聯合醫院仁愛院區 |
-- 急性出血性腦中風之治療 --
摘 要
腦中風是國人常見的疾病之一，其致死率頗高，更是老年人的頭號殺手。出血性腦中風是由於腦部血管的外膜與中膜不大發達，若病人有高血壓合併動脈硬化時，腦血管就容易破裂而出血。出血本身可使該部位發生缺血性壞死，同時出血的血塊可壓迫鄰近腦組織，使機能障礙的範圍擴大。另外出血量過大時，會使腦壓增加，更使腦部的血液循環不暢，產生種種神經症狀，有時會造成昏迷甚至死亡，出血性腦中風可分為腦組織內出血(Intra-cerebral hemorrhage,以下簡稱ICH)及蜘蛛網膜下出血(Sub-arachnoid hemorrhage,以簡稱SAH)兩種。這兩種出血性腦中風，在病因和治療上均有很大不同，醫生必須在觀念上先有正確的認知，目前以中醫藥配合西醫之檢查及處置在療效有不錯的效果。
關鍵詞：急性出血性腦中風、中醫藥
前 言
急性出血性腦中風在中醫係指風陽上竄、痰火內擾、氣血逆亂，或因頭顱受傷，內生腦瘤，使腦絡破損，血溢於腦。以突然昏倒、頭痛、失語、偏癱等為主要表現的腦神經類疾病(1)。中風使人體喪失許多可貴的功能，就全國死亡原因的排名來看，目前僅次於癌症，占第二位。急性出血性腦中風好發於冬季，同時與情緒激動、心情鬱悶和過勞有密切的關係(2)。
病因病機
中醫認為，本病是在臟腑氣血陰陽虧虛基礎上，積損正衰、勞倦內傷、脾失健運、痰濁內生，五志所傷，情志過極，風、火、痰、瘀等多種因素共同作用於人體，導致臟腑功能失調，氣血逆亂於腦，而產生腦絡破損，血溢於腦。
西醫認為，出血性腦血管病最常見的病因是高血壓和動脈粥樣硬化，其次是顱內動脈瘤腦血管畸型，腦動脈炎，血液病。出血原發於大腦半球占80%，主要位於基底節區域，少數發生在額、頂、顳、枕葉；腦幹和小腦的出血占20%左右。腦出血好發於基底節的小穿通動脈、如豆紋動脈，丘腦穿通動脈和基底旁正中動脈分支。持續高血壓可使腦內小動脈硬化，形成微動脈瘤，在用力、情緒激動等情況下，血壓驟升，可致微動脈瘤或粥樣硬化的小動脈破裂出血。小量腦出血對腦組織的破壞較少，臨床症狀亦較輕，但大量腦出血時則形成腦內血腫，使腦組織受壓、推移，在腦腫周圍腦組織形成水腫，導致局部缺血，軟化和壞死等病理改變，進而產生嚴重的臨床症狀。顱內壓增高時，可致大腦鐮下疝及小腦天幕疝、腦幹受壓等危險現象(3)。
西醫認為，出血性腦血管病最常見的病因是高血壓和動脈粥樣硬化，其次是顱內動脈瘤腦血管畸型，腦動脈炎，血液病。出血原發於大腦半球占80%，主要位於基底節區域，少數發生在額、頂、顳、枕葉；腦幹和小腦的出血占20%左右。腦出血好發於基底節的小穿通動脈、如豆紋動脈，丘腦穿通動脈和基底旁正中動脈分支。持續高血壓可使腦內小動脈硬化，形成微動脈瘤，在用力、情緒激動等情況下，血壓驟升，可致微動脈瘤或粥樣硬化的小動脈破裂出血。小量腦出血對腦組織的破壞較少，臨床症狀亦較輕，但大量腦出血時則形成腦內血腫，使腦組織受壓、推移，在腦腫周圍腦組織形成水腫，導致局部缺血，軟化和壞死等病理改變，進而產生嚴重的臨床症狀。顱內壓增高時，可致大腦鐮下疝及小腦天幕疝、腦幹受壓等危險現象(3)。
臨床表現
常發生於50~60歲的中老年人，由於情緒激動，疲勞，使力過度以及腦力活動緊張時誘發本病。大多數突然發病，起病急驟，往往在數小時內病情發展到高峰。臨床上出現頭痛劇烈，嘔吐，意識障礙，突然昏倒等顱內壓增高症狀，很快出現不同程度的言語障礙和偏癱等局限性神經體徵。病情重且出血量大者，由於急劇的顱內壓進一步增高，可出現意識障礙加深，呼吸深大而有鼾聲，或快而不規則，或呈潮式呼吸。血壓上升，四肢抽搐，二便失禁，脈搏慢而有力。若脈搏由慢轉為快速，體溫上升，血壓下降，則提示病情惡化，生命垂危。
診斷與鑑別診斷
一、診斷要點
(一) 病史：
發病年齡常在50歲以上，多數有高血壓病和動脈粥樣硬化病史，一般在活動時發病，氣候突變、寒冷季節發病較多，起病急驟，常無預感，少數病人在出血前數小時或數天可有頭昏、頭痛、肢體麻木或活動不便、口齒不清。誘因多為用力大便，過勞，興奮，激動。
(二) 病情發展較迅速，表現為完全性中風，全腦症狀明顯，多數有頭痛，嘔吐，較早出現意識障礙且較重。語言障礙、偏癱。
(三) 局部症狀顯著，依出血的病位而異。如內側型(丘腦-內囊)出血者出現側偏癱、對側偏身感覺障礙，對側偏盲等典型三偏徵。還是最常見的出血部位。外側型(殼核-外囊)出血者偏癱不完全，雙眼凝視多向病灶側。橋腦出血時出現交叉性或四肢癱瘓，多向病灶對側凝視，眼球浮動，甚則出現雙側瞳孔縮小至針尖樣，中樞性高熱，呼吸循環衰竭。小腦出血時出現共濟失調，眼球震顫，嚴重眩暈，頻繁嘔吐，可見癱瘓。腦室出血大多為腦實質出血破入腦室內的繼發性腦室出血、原發性少見。腦室內血腫量大時，可形成腦室系統梗阻，出現中樞性高熱、面部充血或紫紺、血糖高、心律慢、上消化道出血、陣發性強直性痙攣或去腦強直狀態，預後差。若出血破入腦室及時引流血腫或行腦室引流，部分病人預後良好。
(四) 根據血、尿檢驗，腰穿刺腦脊髓液檢查，腦血管造影，頭部CT，頭部核磁共振檢查，可以明確診斷
。
發病年齡常在50歲以上，多數有高血壓病和動脈粥樣硬化病史，一般在活動時發病，氣候突變、寒冷季節發病較多，起病急驟，常無預感，少數病人在出血前數小時或數天可有頭昏、頭痛、肢體麻木或活動不便、口齒不清。誘因多為用力大便，過勞，興奮，激動。
(二) 病情發展較迅速，表現為完全性中風，全腦症狀明顯，多數有頭痛，嘔吐，較早出現意識障礙且較重。語言障礙、偏癱。
(三) 局部症狀顯著，依出血的病位而異。如內側型(丘腦-內囊)出血者出現側偏癱、對側偏身感覺障礙，對側偏盲等典型三偏徵。還是最常見的出血部位。外側型(殼核-外囊)出血者偏癱不完全，雙眼凝視多向病灶側。橋腦出血時出現交叉性或四肢癱瘓，多向病灶對側凝視，眼球浮動，甚則出現雙側瞳孔縮小至針尖樣，中樞性高熱，呼吸循環衰竭。小腦出血時出現共濟失調，眼球震顫，嚴重眩暈，頻繁嘔吐，可見癱瘓。腦室出血大多為腦實質出血破入腦室內的繼發性腦室出血、原發性少見。腦室內血腫量大時，可形成腦室系統梗阻，出現中樞性高熱、面部充血或紫紺、血糖高、心律慢、上消化道出血、陣發性強直性痙攣或去腦強直狀態，預後差。若出血破入腦室及時引流血腫或行腦室引流，部分病人預後良好。
(四) 根據血、尿檢驗，腰穿刺腦脊髓液檢查，腦血管造影，頭部CT，頭部核磁共振檢查，可以明確診斷
。
二、輔助檢查
(一)急性期血常規檢查有白血球增多；尿常規檢查會出現蛋白尿、糖尿和血尿素氮增加。
(二)腰穿刺腦脊髓液壓力一般均增高，多呈均勻血性(80%以上)。
(三)腦波多為較廣泛的慢波。
(四)腦動脈攝影會發生血管走行移位。
(五)CT和核磁共振成影會顯示出血的部位、範圍，腦水腫的程度，腦室系統情況。
(二)腰穿刺腦脊髓液壓力一般均增高，多呈均勻血性(80%以上)。
(三)腦波多為較廣泛的慢波。
(四)腦動脈攝影會發生血管走行移位。
(五)CT和核磁共振成影會顯示出血的部位、範圍，腦水腫的程度，腦室系統情況。
三、鑑別診斷
(一) 腦梗塞：
多在安靜狀態下發病，起病相對較緩慢，呈進行性加重，1~3天病情達到最高峰，全腦症狀較輕多無明顯頭痛、嘔吐，意識清楚或輕度障礙，腦脊髓液清徹，CT檢查顯示低密度病灶。腦血管攝影會顯示病變動脈狹窄或閉塞。腦栓塞起病較急驟，但在發病前有栓子來源的原發病，多見於冠心病、惡急性心內膜炎、急性心肌梗塞、心房纖維顫動等。
(二) 蛛網膜下腔出血：
起病急驟，伴有劇烈頭痛、嘔吐、意識清楚或有一過性意識障礙，有明顯的腦膜刺激徵象，很少出現局限性神經系統體徵。
(一) 腦梗塞：
多在安靜狀態下發病，起病相對較緩慢，呈進行性加重，1~3天病情達到最高峰，全腦症狀較輕多無明顯頭痛、嘔吐，意識清楚或輕度障礙，腦脊髓液清徹，CT檢查顯示低密度病灶。腦血管攝影會顯示病變動脈狹窄或閉塞。腦栓塞起病較急驟，但在發病前有栓子來源的原發病，多見於冠心病、惡急性心內膜炎、急性心肌梗塞、心房纖維顫動等。
(二) 蛛網膜下腔出血：
起病急驟，伴有劇烈頭痛、嘔吐、意識清楚或有一過性意識障礙，有明顯的腦膜刺激徵象，很少出現局限性神經系統體徵。
治 療
一、 西醫觀點
(一) 急性出血性腦中風的腦腫和腦壓控制：
十多年前，腦壓太高引起腦移位(herniation)曾是ICH病人的重要死因。但在較積極地使用Glycerol或Mannitol之後，這方面已有很大的改善。控制ICH腦腫和腦壓的幾個重點如下：(1)頭部姿勢：頭部稍微抬高(約30度)可促進腦靜脈血液回流至心臟而減少腦壓。但如腦出血嚴重時，頭部太高則可能增加腦移位的危險，必須小心。(2)高滲透壓性藥劑的使用：常用Glycerol和Mannitol兩種，各有其利弊。一般而言，Mannitol的好處為效果較快，不會引起血糖上升，壞處則對老年人的腎功能影響較大、對電解質平衡的影響較為常見以及停用太快時可能會有腦腫反彈上升(rebound)的現象。因此，應針對病人本身的條件來選擇使用。例如，老年人宜使用Glycerol，但須注意血糖上升的問題。本來血糖就很高的病人(如>250mg/dl)或腦壓很高緊急時，則宜用Mannitol。以Glycerol為例，要用多少劑量、用幾天，應依頭部電腦斷層上血塊的大小及出血的部位來決定。最簡單的方法為：血塊最大直徑約2、3或4公分左右者，可分別從每次半瓶(250cc)，每天注射2、3或4次開始。血塊直徑若大於4公分，則要增至每天6~8次，且應馬上照會外科，因為腦壓將會升很高。較重要部位的出血，如腦幹、小腦等，應增加劑量。使用之後需小心追蹤病人的臨床表徵，依病情的變化來調整劑量。(3)限制水量：當腦腫厲害引起腦壓很高時，輕度的脫水狀態會有些助益。因此，有需要時，Glycerol和Mannitol可合併Lasix Ⅳ使用，效果會更好。(4)類固醇(steroid)的使用：類固醇雖然可以改善腦水腫，但用它來治療ICH卻至今仍有爭議。主要的癥結在於它會引起一些大的副作用，如胃腸出血、感染、血糖過高及血壓不易控制等，抵銷了它減少腦腫的好處。因此，最好在血塊很大，預估腦壓會很高又不能(不預定)開刀時才短暫地使用。如決定要使用，需事先注意預防其副作用，並應早用早停，原則上應在一星期內完全停掉。(5)過度換氣法(hyperventilation)：以過度換氣來減少血中二氧化碳之分壓可使腦血管收縮而降低腦壓。病人使用呼吸器時，這種方法才比較可行。血中二氧化碳分壓應維持在25毫米汞柱左右即可，太低時(如<20毫米汞柱)會使腦血管過度縮收而導致瀰漫性腦缺血，反而不好(4)。
(一) 急性出血性腦中風的腦腫和腦壓控制：
十多年前，腦壓太高引起腦移位(herniation)曾是ICH病人的重要死因。但在較積極地使用Glycerol或Mannitol之後，這方面已有很大的改善。控制ICH腦腫和腦壓的幾個重點如下：(1)頭部姿勢：頭部稍微抬高(約30度)可促進腦靜脈血液回流至心臟而減少腦壓。但如腦出血嚴重時，頭部太高則可能增加腦移位的危險，必須小心。(2)高滲透壓性藥劑的使用：常用Glycerol和Mannitol兩種，各有其利弊。一般而言，Mannitol的好處為效果較快，不會引起血糖上升，壞處則對老年人的腎功能影響較大、對電解質平衡的影響較為常見以及停用太快時可能會有腦腫反彈上升(rebound)的現象。因此，應針對病人本身的條件來選擇使用。例如，老年人宜使用Glycerol，但須注意血糖上升的問題。本來血糖就很高的病人(如>250mg/dl)或腦壓很高緊急時，則宜用Mannitol。以Glycerol為例，要用多少劑量、用幾天，應依頭部電腦斷層上血塊的大小及出血的部位來決定。最簡單的方法為：血塊最大直徑約2、3或4公分左右者，可分別從每次半瓶(250cc)，每天注射2、3或4次開始。血塊直徑若大於4公分，則要增至每天6~8次，且應馬上照會外科，因為腦壓將會升很高。較重要部位的出血，如腦幹、小腦等，應增加劑量。使用之後需小心追蹤病人的臨床表徵，依病情的變化來調整劑量。(3)限制水量：當腦腫厲害引起腦壓很高時，輕度的脫水狀態會有些助益。因此，有需要時，Glycerol和Mannitol可合併Lasix Ⅳ使用，效果會更好。(4)類固醇(steroid)的使用：類固醇雖然可以改善腦水腫，但用它來治療ICH卻至今仍有爭議。主要的癥結在於它會引起一些大的副作用，如胃腸出血、感染、血糖過高及血壓不易控制等，抵銷了它減少腦腫的好處。因此，最好在血塊很大，預估腦壓會很高又不能(不預定)開刀時才短暫地使用。如決定要使用，需事先注意預防其副作用，並應早用早停，原則上應在一星期內完全停掉。(5)過度換氣法(hyperventilation)：以過度換氣來減少血中二氧化碳之分壓可使腦血管收縮而降低腦壓。病人使用呼吸器時，這種方法才比較可行。血中二氧化碳分壓應維持在25毫米汞柱左右即可，太低時(如<20毫米汞柱)會使腦血管過度縮收而導致瀰漫性腦缺血，反而不好(4)。
(二) 再出血(rebleeding)的防止
防止再出血是減輕病人神經學後遺症的重要方法和基本步驟，其細節如下：(1)控制血壓。降低血壓當然可有效地防止高血壓性腦出血的再出血。但有腦壓高時，血壓不能降得太低，以免引起血塊旁邊腦組織的缺血，有礙神經細胞功能的恢復。於急性期時，血壓可先控制在160/95毫米汞柱左右，等腦壓改善後，再把血壓逐步降至正常範圍內。有些學者把目標訂為「嚴格控制在180/105毫米汞柱以下」，讀者可千萬不要誤解為「血壓180/105毫米汞柱以上才需控制」。血壓在180/105毫米汞柱以上時，再出血機率是明顯偏高的。最近3~5年來，腦外傷性腦出血及腦腫的處置，有一種新觀念為：血壓較高可改善腦血流以促進受傷神經的恢復，收縮期血壓200~220毫米汞助也可能沒關係。這種通常用於年輕人的新治療觀念並不能、也不應該完全拿來應用於高血壓性腦出血的病人，尤其是年紀較大的病人。因為很可能造成再出血、使病情惡化，不但害了病人，也可能造成醫療糾紛。我們必須瞭解：老年人以及有高血壓性小動脈瘤(microaneurysm)的人本來就較容易發生自發性腦出血。(2)臥床休息。臥床休息可使血壓維持穩定，是預防再出血的重要方法之一。應囑咐病人放鬆心情、不要激動，並避免會使血壓上升的任何動作。原則上，也應避免非必要性的搬動病人及檢查。(3)避免便秘。應依據病史給予適量的軟化大便藥，如MgO。如病人兩天或兩天以上未解大便，應給予dulcolax塞劑或glycein enema通便。(4)特殊病因之診斷和治療。約10~30%的ICH病人，其病因是高血壓症以外的原因，如：腦動靜脈血管畸型、腦瘤、類澱粉性血管病變、梗塞性出血、有出血性傾向等。如果頭部電腦斷層上的血塊位置較特殊(非於血壓高好發的putamen,thalamus,pons或cerebellum時)或血塊四周的腦組織顯現較奇怪的狀況時，即應進一步檢查，以確立病因和治療方向。當病人有出血性傾向時，除了控制血壓外，應針對原因盡速補充凝血所需之製品，如凝血因子、維他命K1、濃縮血小板製劑等。
防止再出血是減輕病人神經學後遺症的重要方法和基本步驟，其細節如下：(1)控制血壓。降低血壓當然可有效地防止高血壓性腦出血的再出血。但有腦壓高時，血壓不能降得太低，以免引起血塊旁邊腦組織的缺血，有礙神經細胞功能的恢復。於急性期時，血壓可先控制在160/95毫米汞柱左右，等腦壓改善後，再把血壓逐步降至正常範圍內。有些學者把目標訂為「嚴格控制在180/105毫米汞柱以下」，讀者可千萬不要誤解為「血壓180/105毫米汞柱以上才需控制」。血壓在180/105毫米汞柱以上時，再出血機率是明顯偏高的。最近3~5年來，腦外傷性腦出血及腦腫的處置，有一種新觀念為：血壓較高可改善腦血流以促進受傷神經的恢復，收縮期血壓200~220毫米汞助也可能沒關係。這種通常用於年輕人的新治療觀念並不能、也不應該完全拿來應用於高血壓性腦出血的病人，尤其是年紀較大的病人。因為很可能造成再出血、使病情惡化，不但害了病人，也可能造成醫療糾紛。我們必須瞭解：老年人以及有高血壓性小動脈瘤(microaneurysm)的人本來就較容易發生自發性腦出血。(2)臥床休息。臥床休息可使血壓維持穩定，是預防再出血的重要方法之一。應囑咐病人放鬆心情、不要激動，並避免會使血壓上升的任何動作。原則上，也應避免非必要性的搬動病人及檢查。(3)避免便秘。應依據病史給予適量的軟化大便藥，如MgO。如病人兩天或兩天以上未解大便，應給予dulcolax塞劑或glycein enema通便。(4)特殊病因之診斷和治療。約10~30%的ICH病人，其病因是高血壓症以外的原因，如：腦動靜脈血管畸型、腦瘤、類澱粉性血管病變、梗塞性出血、有出血性傾向等。如果頭部電腦斷層上的血塊位置較特殊(非於血壓高好發的putamen,thalamus,pons或cerebellum時)或血塊四周的腦組織顯現較奇怪的狀況時，即應進一步檢查，以確立病因和治療方向。當病人有出血性傾向時，除了控制血壓外，應針對原因盡速補充凝血所需之製品，如凝血因子、維他命K1、濃縮血小板製劑等。
(三) 腦組織內出血的外科治療
外科治療在ICH的適用情形主要有四：1.血塊很大，預估腦壓會很厲害時。2.血塊靠近腦幹時(如小腦出血等)。3.持續出血或再出血時。4.血液破入腦室引起急性水腦症時。遇有以上情形，除了應盡速給予降腦壓治療外，並應馬上照會神經外科醫師處理(5)。
外科治療在ICH的適用情形主要有四：1.血塊很大，預估腦壓會很厲害時。2.血塊靠近腦幹時(如小腦出血等)。3.持續出血或再出血時。4.血液破入腦室引起急性水腦症時。遇有以上情形，除了應盡速給予降腦壓治療外，並應馬上照會神經外科醫師處理(5)。
(四) 蜘蛛膜下出血之療法
SAH內科療法的重點包括：1.控制血壓。由於SAH很容易再出血，且病人本來常沒有高血壓症，因此急性期時血壓可以降得比ICH病人低。一般而言，收縮期血壓可降至120毫米汞柱左右或以下，但必須以病人的意識狀態來做準繩。如意識隨著血壓下降而變迷糊、嗜睡，即表示血壓太低使腦血流量不夠。2.臥床休息。應絕對臥床休息，以避免血壓之波動、上升或腦血塊之震動導致再出血。3.抗纖維溶解劑的使用。抗纖維溶劑如transamine雖可使血管破裂處之血塊較牢固，減少再出血的機率。但由於它也會增加腦梗塞及水腦症的機率(因抑制腦膜上炎性纖維的溶解、吸收)，整體來講，它的使用利弊及效益仍存有爭議。4.控制腦壓。SAH與ICH有一個很大的不同之處：SAH血管破裂出血處並沒有腦組織包圍壓著，因此比較容易再出血。稍高的腦壓因而可能減少SAH的再出血機率。如果用高滲透性藥劑把顱內壓力降低太多，有可能較容易再出血。因此，對SAH病人，不應例行使用Glycerol或Mannitol。5.預防治療腦血管痙攣。有些研究發現，鈣離子阻斷劑Nimodipine可減少腦血管痙攣的發生率，因此可以考慮使用，但需注意不可使血壓太低。如果發生腦血管痙攣，可考慮給予超量血液稀釋療法，注射血漿擴張性物質等以改善腦部血液循環。6.預防水腦症。SAH會引發水腦症的機轉可能有二：一為血液遮蓋在蜘蛛膜絨毛上，直接阻斷CSF之吸收(急性)。二為血液刺激絨毛產生炎性反應、纖維形成和黏連，使CSF的吸收逐漸發生障礙(遲緩型)。類固醇可能可以降低後者的發生，但尚未定論。水腦症如果發生，不論急性或遲緩型，均應考慮開刀引流或分流。
SAH內科療法的重點包括：1.控制血壓。由於SAH很容易再出血，且病人本來常沒有高血壓症，因此急性期時血壓可以降得比ICH病人低。一般而言，收縮期血壓可降至120毫米汞柱左右或以下，但必須以病人的意識狀態來做準繩。如意識隨著血壓下降而變迷糊、嗜睡，即表示血壓太低使腦血流量不夠。2.臥床休息。應絕對臥床休息，以避免血壓之波動、上升或腦血塊之震動導致再出血。3.抗纖維溶解劑的使用。抗纖維溶劑如transamine雖可使血管破裂處之血塊較牢固，減少再出血的機率。但由於它也會增加腦梗塞及水腦症的機率(因抑制腦膜上炎性纖維的溶解、吸收)，整體來講，它的使用利弊及效益仍存有爭議。4.控制腦壓。SAH與ICH有一個很大的不同之處：SAH血管破裂出血處並沒有腦組織包圍壓著，因此比較容易再出血。稍高的腦壓因而可能減少SAH的再出血機率。如果用高滲透性藥劑把顱內壓力降低太多，有可能較容易再出血。因此，對SAH病人，不應例行使用Glycerol或Mannitol。5.預防治療腦血管痙攣。有些研究發現，鈣離子阻斷劑Nimodipine可減少腦血管痙攣的發生率，因此可以考慮使用，但需注意不可使血壓太低。如果發生腦血管痙攣，可考慮給予超量血液稀釋療法，注射血漿擴張性物質等以改善腦部血液循環。6.預防水腦症。SAH會引發水腦症的機轉可能有二：一為血液遮蓋在蜘蛛膜絨毛上，直接阻斷CSF之吸收(急性)。二為血液刺激絨毛產生炎性反應、纖維形成和黏連，使CSF的吸收逐漸發生障礙(遲緩型)。類固醇可能可以降低後者的發生，但尚未定論。水腦症如果發生，不論急性或遲緩型，均應考慮開刀引流或分流。
二、中醫觀點
(一) 中醫對腦組織內出血的治療，分為“閉症”和“脫症”兩種類型：
1、閉 症：突然昏倒，不醒人事，牙關緊閉，兩手握固。閉症又
(一) 中醫對腦組織內出血的治療，分為“閉症”和“脫症”兩種類型：
1、閉 症：突然昏倒，不醒人事，牙關緊閉，兩手握固。閉症又
分為“陽閉”(熱閉)和“陰閉”(寒閉)。
陽閉(熱閉)：面赤氣粗，二便閉阻，痰聲如鋸，舌苔黃膩，脈弦
陽閉(熱閉)：面赤氣粗，二便閉阻，痰聲如鋸，舌苔黃膩，脈弦
滑而數。
陰閉(寒閉)：面白唇紫，痰聲壅盛，四肢不溫，苔白滑膩，脈
陰閉(寒閉)：面白唇紫，痰聲壅盛，四肢不溫，苔白滑膩，脈
沉滑。
治療閉症宣先開竅，先刺人中、十宣，牙關緊閉不開可用開關散
治療閉症宣先開竅，先刺人中、十宣，牙關緊閉不開可用開關散
(成藥)以 開其緊閉。
陽閉用至室丹，用生薑汁(或竹瀝)灌服。
陰閉用蘇合香丸，用溫開水加生薑汁，頻頻灌服(如不能灌入，可用
陽閉用至室丹，用生薑汁(或竹瀝)灌服。
陰閉用蘇合香丸，用溫開水加生薑汁，頻頻灌服(如不能灌入，可用
鼻胃管灌入)。
陽閉開後可服用下列方藥：
淮牛膝，生龍骨，生牡蠣30克，白芍15克，珍珠母30克，
生地15克，生石決明30克，三七6克(沖服)，菊花15克，
夏枯草30克，水煎服，每日1劑，連 續服7劑。
陰閉開後，可服用下列方藥：
天麻10克，膽南星10克，法半夏10克，鈎藤15克(後下)，
天麻10克，膽南星10克，法半夏10克，鈎藤15克(後下)，
鬱金10克，石菖蒲10克，川貝母10克，三七6克(沖服)。
2、脫症：兩手撒開，張口不閉，兩眼緊閉，鼻起鼾聲，小便失禁，
2、脫症：兩手撒開，張口不閉，兩眼緊閉，鼻起鼾聲，小便失禁，
舌痿，脈細弱。或四肢逆冷，汗出痰壅，脈浮大無根，或沉細
欲絕。治宜益氣固脫，回陽救急。
方法一：紅參15克，附片15克(先熬)，水煎，鼻胃管灌入。
方法二：熟地30克，麥冬30克，五味子50克，制附片15克
方法一：紅參15克，附片15克(先熬)，水煎，鼻胃管灌入。
方法二：熟地30克，麥冬30克，五味子50克，制附片15克
(先熬)，巴戟天10克，肉蓯蓉15克，石菖蒲10克，
遠志10克，山茱萸12克，肉桂3克，石斛12克，
三七6克(沖服)。
3、後遺症：腦出血的後遺症多為半身不遂(由氣血兩虧，瘀血阻絡
3、後遺症：腦出血的後遺症多為半身不遂(由氣血兩虧，瘀血阻絡
所致)。治宜益氣養血，袪瘀通絡(6)。
藥方：黃耆60克，當歸10克，川芎10克，桃仁10克，
藥方：黃耆60克，當歸10克，川芎10克，桃仁10克，
赤芍10克，紅花10克，地龍10克。水煎服，
每日1劑，連服7劑。
加減：口眼歪斜者加全蠍、禪衣、僵蠶。言語不利者加生蒲黃、
加減：口眼歪斜者加全蠍、禪衣、僵蠶。言語不利者加生蒲黃、
石菖蒲、遠志。肢體麻木加薑黃、桑枝、雞血藤。偏頭痛
加蔓荊子、鈎藤。血壓偏高加川牛膝、珍珠母。失眠加
女貞子、旱蓮草、夜交藤。腰腿無力加千年健、桑寄生、
狗脊。神志不清加石菖蒲、遠志。
(二) 中醫對蜘蛛膜下出血之療法
此症係陰虛內熱，痰熱內蘊，風陽內動，上擾清空，風陽挾痰，走竄經絡所致。治法宜滋陰涼血，潛陽熄風為主。用羚羊角2克，鈎藤20克(後下)，杭菊花20克，地龍15克，生地20克，白芍15克，桑寄生20克，牡丹皮10克，草決明30克，元參20克，三七4克(沖服)，水煎服，每日1劑，連服7劑。昏迷、頸部強直者，急用至寶丹或紫雪丹，溫開水送服或鼻胃管灌服(6)。
合併症的預防
目前腦中風病人較易發生且較麻煩的合併症為吸入性肺炎，可能已成為老年人中風後的重要死因之一。上消化道出血和尿路感染的問題，雖然也常發生，但因治療藥物的進步，現在已較不是大問題。吸入性肺炎容易發生的原因有二：(1)病情嚴重的病人容易發生嘔吐，意識又可能較差，嘔吐物易跑入氣管內。(2)病情較輕的病人也常有輕度吞嚥障礙，自行進食時容易嗆到。因此，為了預防吸入性肺炎，病人有吞嚥困難時，均應暫時放置鼻胃管餵食幾天。如果病人堅持拒絕，則應勸其小心進食，避免流質食物。ICH病人如血塊有破入腦室，可能會發生急性或遲緩型水腦症(acute or delayed hydrocephalus)。有急性水腦症時，應馬上照會神經外科。有學者建議可用類固醇來預防遲緩型水腦症，但其效果尚未定論。如果使用類固醇，應注意前面所提的副作用。
結 語
急性出血性腦中風，發病急驟，也常見於高血壓的病人，因此積極治療或預防高血壓，對於減少此症的發生有明顯的意義(7)。急性出血性腦中風一旦發生，應盡量少搬動，就地作中西醫結合搶救治療，即時改善腦缺氧，降低顱內壓，保護腦細胞，適當控制高血壓，適當使用止血藥，以便減低到最小的腦損傷及後遺症的發生。
參考文獻
1. 郭蘭忠：中醫內科臨床手冊。江西科學技術出版社，江西，2000；PP.162~164。
2. 李源德、陳榮基：高血壓與腦中風。健康世界雜誌社，台北，1991；PP.118~138。
3. 黃瑞雄：出血性腦中風之治療。當代醫學，1998；25：263。
4. Broderick JP : Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage : A statement for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council,American Heart Association.Stroke 1999；30:905。
5. Gebel JM : Intracerebral hemorrhage.Neurologic Clinics 2000；18:419。
6. 賈河先：中醫藥方庫。中國科學技術出版社，北京，1996；PP.506~508。
7. 于振宣、崔秀梅：中醫內科臨床新法，北京，1995；PP.590~623。
2. 李源德、陳榮基：高血壓與腦中風。健康世界雜誌社，台北，1991；PP.118~138。
3. 黃瑞雄：出血性腦中風之治療。當代醫學，1998；25：263。
4. Broderick JP : Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage : A statement for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council,American Heart Association.Stroke 1999；30:905。
5. Gebel JM : Intracerebral hemorrhage.Neurologic Clinics 2000；18:419。
6. 賈河先：中醫藥方庫。中國科學技術出版社，北京，1996；PP.506~508。
7. 于振宣、崔秀梅：中醫內科臨床新法，北京，1995；PP.590~623。